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Le financement uniforme des prestations (EFAS) à l'épreuve du modèle vaudois

Risques budgétaires, régulation des fournisseurs de soins et marge de manœuvre cantonale en matière de planification sanitaire

Équipe droit-et-santé.ch - juillet 2026

Table des matières

 

I. Introduction et problématique

Le 24 novembre 2024, le peuple suisse a accepté, par 53,3 % des voix, la modification de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) instaurant le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires, communément désigné par son acronyme alémanique EFAS (Einheitliche Finanzierung der ambulanten und stationären Leistungen). Il s'agit, de l'avis quasi unanime des observateurs, de la réforme la plus profonde du système de santé suisse depuis l'entrée en vigueur de la LAMal en 1996. La réforme a été adoptée par l'Assemblée fédérale le 22 décembre 2023, puis confirmée en votation à la suite d'un référendum lancé par les milieux syndicaux.

L'architecture de la réforme repose sur un principe simple à énoncer mais lourd de conséquences : l'ensemble des prestations couvertes par l'assurance obligatoire des soins (AOS) — qu'elles soient ambulatoires, stationnaires ou relevant des soins de longue durée — sera désormais financé selon une clé de répartition unique. Les cantons prendront en charge au moins 26,9 % des coûts nets (après déduction de la franchise et de la quote-part des assurés) et les assureurs au maximum 73,1 %. La mise en œuvre s'échelonne en deux phases : le nouveau régime s'applique aux prestations ambulatoires et stationnaires dès le 1er janvier 2028, puis aux soins de longue durée (EMS, aide et soins à domicile, personnel infirmier indépendant) dès le 1er janvier 2032, au terme d'une période transitoire destinée à l'élaboration d'une structure tarifaire nationale couvrant les coûts.

Pour la plupart des cantons, EFAS représente d'abord un défi technique et administratif. Pour le Canton de Vaud, il constitue en outre un défi budgétaire et stratégique de premier ordre, pour une raison structurelle : le canton a misé tôt et fortement sur le virage ambulatoire et développe une politique de maîtrise des coûts fondée notamment sur un pilotage global de l'offre sanitaire. Or, comme on le verra, c'est précisément la logique du système actuel — dans lequel le canton ne finance pas les prestations ambulatoires — qui a rendu ce virage financièrement avantageux pour l'État. En rebattant les cartes du financement, EFAS pénalise mécaniquement les cantons qui, tel Vaud, ont le plus développé l'ambulatoire.

La présente analyse aborde la réforme sous l'angle spécifique de l'intérêt de l'État de Vaud, en articulant trois problématiques distinctes mais liées : (i) le risque financier de la bascule, c'est-à-dire le danger que l'État paie davantage sous EFAS qu'aujourd'hui, cumulé au risque d'une augmentation corrélative des subsides d'assurance-maladie ; (ii) le risque de comportement opportuniste (dérive) des fournisseurs de soins dans un environnement financièrement transformé, et les instruments dont dispose l'État pour y faire échec ; et (iii) l'intégration d'EFAS dans la planification hospitalière et la régulation de l'offre, domaine dans lequel le canton dispose en théorie d'une marge de manœuvre que la jurisprudence — not. du Tribunal administratif fédéral  — tend à restreindre.

Avertissement méthodologique. La présente étude est fondée sur les textes légaux en vigueur et sur les sources publiques disponibles en juillet 2026, dont les références figurent en fin de document. Les chiffres cités (impact budgétaire, clés de répartition) proviennent de communications officielles ou de médias fiables et sont expressément qualifiés d'estimations lorsqu'ils le sont à la source. Certaines ordonnances d'exécution d'EFAS étaient, à la date de rédaction, encore en consultation ; leurs modalités définitives pourront modifier certaines appréciations. Aucune donnée n'a été inventée ; les incertitudes sont signalées comme telles.

II. Le cadre juridique et financier d'EFAS

A. Le système de financement antérieur et ses distorsions

Sous le régime antérieur à EFAS, le financement des prestations de l'AOS obéit à trois logiques distinctes. Les prestations stationnaires (séjour hospitalier avec au moins une nuitée) sont financées conjointement, à hauteur d'au moins 55 % par les cantons (via l'impôt) et d'au plus 45 % par les assureurs (via les primes). Les prestations ambulatoires sont, quant à elles, intégralement financées par les primes, le canton n'y contribuant pas. Enfin, les soins de longue durée relèvent d'un financement tripartite : une contribution des assurés, une contribution des assureurs, et un financement résiduel à la charge des cantons et/ou des communes.

Ce cloisonnement produit des incitations reconnues comme perverses. D'une part, il freine le transfert du stationnaire vers l'ambulatoire : pour l'assureur, une prise en charge ambulatoire qu'il finance à 100 % peut se révéler plus coûteuse qu'une hospitalisation qu'il ne finance qu'à 45 %, de sorte qu'il n'a qu'un intérêt modéré à encourager l'ambulatoire. D'autre part, la croissance des prestations ambulatoires — qui a bel et bien eu lieu ces dernières années — a été supportée intégralement par les primes, opérant un transfert de charge silencieux au détriment des payeurs de primes et au bénéfice relatif des budgets cantonaux.

B. L'architecture d'EFAS : clé unique et flux de financement

EFAS substitue à ces trois régimes une clé de répartition unique : 26,9 % au moins à la charge des cantons, 73,1 % au plus à la charge des assureurs, indépendamment du caractère ambulatoire, stationnaire ou de longue durée de la prestation. Les cantons conservent la faculté d'assumer une part supérieure à 26,9 % s'ils le souhaitent.

Un changement structurel majeur concerne les flux financiers. Aujourd'hui, le canton verse sa part directement aux fournisseurs de prestations (hôpitaux). Sous EFAS, il versera sa contribution non plus aux fournisseurs, mais aux assureurs, par l'intermédiaire de l'Institution commune LAMal (IC LAMal), laquelle calculera, prélèvera et répartira les contributions cantonales entre les assureurs. Ce basculement retire au canton une partie de son levier de pilotage direct : il ne « paie » plus le prestataire qu'il planifie, il alimente un pot commun géré par un tiers.

Une exception mérite d'être signalée : pour les prestations stationnaires fournies par les hôpitaux répertoriés mais non conventionnés (établissements figurant sur la liste hospitalière au titre de la couverture des besoins mais sans convention tarifaire), la part financée par les primes demeure plafonnée à son niveau actuel de 45 % au maximum, les cantons n'y participant pas — modalité qui préserve certains équilibres de la planification hospitalière.

C. Le calendrier et les textes d'exécution

• 1er janvier 2028 : entrée en vigueur pour les prestations ambulatoires et stationnaires.

• 1er janvier 2032 : extension aux soins de longue durée, avec substitution d'un système tarifaire (tarifs couvrant les coûts) au mécanisme actuel du financement résiduel. Une nouvelle organisation tarifaire nationale, impliquant fournisseurs, assureurs et cantons, doit être créée à cet effet.

• 2026 et 2030 : mise en consultation des modifications d'ordonnances nécessaires à chacune des deux phases.

Cette chronologie est déterminante pour le Canton de Vaud : la période 2028-2031 verra le canton cofinancer, pour la première fois, les prestations ambulatoires, sans encore bénéficier de la rationalisation attendue du financement des soins de longue durée. C'est durant cette fenêtre que la charge supplémentaire est susceptible d'être la plus brutale.

III. Le risque budgétaire pour l'État de Vaud

A. Le paradoxe du « bon élève » de l'ambulatoire

Le Canton de Vaud a, en comparaison intercantonale, développé de manière conséquente et rapide les soins ambulatoires. Cette orientation est vertueuse du point de vue de l'efficience globale : l'ambulatoire coûte, à qualité égale, moins cher que le stationnaire. Mais elle a aussi été financièrement rationnelle pour l'État sous le régime actuel, puisque tout transfert d'une prestation du stationnaire (cofinancé à 55 % par le canton) vers l'ambulatoire (financé à 100 % par les primes) déchargeait le budget cantonal au profit des primes.

EFAS inverse cette logique. En intégrant désormais l'ambulatoire dans le périmètre cofinancé par le canton, la réforme fait supporter à ce dernier une part (26,9 %) de dépenses qu'il ne finançait pas auparavant. Mécaniquement, plus un canton a développé l'ambulatoire, plus sa charge nouvelle est importante. Vaud se trouve ainsi pénalisé pour avoir été précisément le canton qui a le mieux appliqué le principe « l'ambulatoire avant le stationnaire » que la réforme prétend encourager. C'est le paradoxe central de la réforme du point de vue vaudois.

B. L'ampleur estimée de la charge supplémentaire

Les estimations disponibles convergent vers un ordre de grandeur significatif. Dans sa réponse à une simple question du député Julien Eggenberger, le Conseil d'État a indiqué qu'EFAS pourrait entraîner pour l'État de Vaud des coûts annuels supplémentaires de l'ordre de 130 millions de francs, sans garantie que cette augmentation se traduise par une diminution équivalente des primes ; il en a conclu, dans sa majorité, ne pas pouvoir soutenir le projet tel que soumis au peuple. Des estimations parlementaires antérieures évoquaient une hausse des dépenses de 90,1 millions (EFAS sans les soins) à 113,6 millions (EFAS incluant les soins). En 2026, à la faveur de la consultation sur les textes d'exécution, le canton a confirmé s'attendre à payer au moins 130 millions de francs supplémentaires par an.

Ces montants sont des estimations, dont la fourchette (90 à 130 millions et plus) reflète l'incertitude sur le périmètre exact et sur les paramètres définitifs des ordonnances. Ils doivent être appréciés à l'aune de la situation financière tendue du canton, dont les comptes 2025 affichent un déficit de 156,2 millions et dont le budget 2026 n'atteint le « petit équilibre » qu'au prix de 305 millions d'économies. La réforme EFAS est d'ailleurs expressément mentionnée par le Conseil d'État parmi les facteurs d'incertitude pesant sur la trajectoire de retour à l'équilibre.

C. Le double risque : payer plus et subventionner davantage

Le risque budgétaire ne se limite pas à la charge directe issue de la nouvelle clé de répartition. Il comporte une seconde dimension, plus insidieuse, tenant aux subsides d'assurance-maladie (réduction individuelle des primes, RIP). Le raisonnement est le suivant : si la baisse de charge des assureurs consécutive à EFAS ne se traduit pas intégralement par une modération des primes — hypothèse que le Conseil d'État a explicitement refusé de tenir pour acquise —, l'État pourrait se trouver à devoir, d'une part, financer sa nouvelle part de 26,9 % des coûts, et d'autre part, continuer voire accroître le versement de subsides destinés à alléger des primes qui n'auraient pas baissé à due concurrence.

En d'autres termes, l'économie promise aux payeurs de primes est incertaine et échappe largement au contrôle cantonal, tandis que la charge nouvelle est, elle, certaine et immédiate. Le canton assume un coût ferme en contrepartie d'un bénéfice conditionnel dont la réalisation dépend du comportement des assureurs en matière de fixation des primes et de gestion des réserves — comportement sur lequel le canton n'a pas de prise directe. Ce déséquilibre entre certitude de la dépense et incertitude de la contrepartie constitue le cœur du risque financier.

D. Pistes d'atténuation du risque budgétaire

Plusieurs leviers, d'inégale portée, méritent d'être examinés. Il convient de souligner d'emblée que la clé de répartition et le mécanisme de flux sont fixés dans la loi fédérale votée, et que la Confédération elle-même ne dispose que d'une marge de manœuvre limitée pour alléger la charge cantonale. Les solutions se situent donc surtout au niveau du pilotage et de l'accompagnement, plutôt que d'une remise en cause du dispositif.

• Maximiser l'efficience du système comme seule variable réellement maîtrisable. La charge cantonale étant une fraction des coûts nets totaux, toute réduction du volume et du coût des prestations superflues diminue directement la contribution de 26,9 %. Le renforcement du virage ambulatoire, de la coordination des soins et de la prévention des hospitalisations évitables devient ainsi, sous EFAS, non plus un simple objectif de santé publique mais un impératif de discipline budgétaire cantonale.

• Suivre finement l'effet primes/subsides. Le canton a intérêt à mettre en place un monitorage rigoureux de la répercussion effective de la baisse de charge des assureurs sur les primes vaudoises, afin de documenter tout écart et d'alimenter, le cas échéant, une action politique coordonnée entre cantons auprès de la Confédération et du surveillant des primes. Les outils de suivi du transfert de prestations (par exemple ceux de l'Obsan) offrent une base méthodologique.

• Peser sur les ordonnances d'exécution. Les consultations de 2026 et 2030 constituent la principale fenêtre d'influence encore ouverte. Le canton peut y défendre des paramètres (définition des coûts nets, modalités de calcul de l'IC LAMal, transparence des données) favorables à la maîtrise de sa charge et à la vérifiabilité de l'effet sur les primes.

• Anticiper la phase 2032. Le passage du financement résiduel à un système tarifaire couvrant les coûts dans le domaine des soins de longue durée modifiera profondément la charge et le mode de facturation (facturation complète et immédiate après la prestation, au lieu d'une régularisation en fin de période). Le canton doit préparer ses systèmes d'information et ses relations contractuelles avec les EMS et l'aide et soins à domicile en conséquence.

IV. Le risque de dérive des fournisseurs de soins et le devoir de régulation de l'État

A. Les incitations nouvelles créées par EFAS

EFAS est, fondamentalement, une réforme des incitations. En alignant coûts et bénéfices sur les mêmes acteurs, elle rend enfin attractifs, pour l'assureur comme pour le canton, les investissements dans les soins intégrés, la gestion des sorties et la coordination. Mais toute réforme des incitations engendre aussi ses propres effets pervers, contre lesquels l'État — en sa qualité de garant de l'approvisionnement et de la qualité, et désormais de cofinanceur universel — doit se prémunir.

Deux dynamiques appellent une vigilance particulière. D'une part, un risque d'induction de la demande et de multiplication des prestations : dès lors que chaque prestation ambulatoire est désormais cofinancée par le canton, la sensibilité du budget cantonal au volume d'actes s'accroît. D'autre part, un risque de sélection ou de transfert stratégique de patientèle et de cas entre segments (par exemple, l'orientation de cas vers les modalités les plus rémunératrices pour le prestataire), ainsi qu'un risque d'exploitation des zones grises tarifaires durant la période de construction des nouvelles structures tarifaires.

B. L'illustration du dossier des proches aidants rémunérés

Le dossier des proches aidants rémunérés offre une illustration saisissante du type de dérive que l'État redoute et de la difficulté à l'endiguer. À la suite d'un arrêt de principe du Tribunal fédéral de 2019 — lui-même dans le prolongement d'un arrêt du Tribunal fédéral des assurances de 2006 (K 156/04) —, les soins de base dispensés par un proche peuvent être remboursés par l'AOS, à la condition que la personne aidante soit employée par une organisation de soins et d'aide à domicile (OSAD) autorisée, laquelle doit assurer l'encadrement et la supervision par du personnel infirmier diplômé.

Ce modèle, louable dans son principe, a donné naissance à un marché privé lucratif. Selon les données rapportées par la presse, pour chaque heure de soins facturée aux alentours de 80 francs (part AOS d'environ 52,60 francs, complétée par les communes et cantons), seule une fraction (au maximum une quarantaine de francs) revient effectivement au proche aidant, le solde étant capté par l'organisation. Le chiffre d'affaires du secteur aurait atteint un montant à neuf chiffres en 2025, avec une explosion des volumes dans certaines régions. Le Conseil fédéral, dans son rapport du 15 octobre 2025, tout en confirmant le maintien du dispositif, a reconnu que les instruments existants de contrôle de la qualité et de l'économicité ne sont pas mis en œuvre de manière suffisamment systématique.

Le Canton de Vaud a précisément tenté de réguler ce marché. À l'automne 2023, le DSAS a rejeté les demandes d'autorisation de deux sociétés (AsFam, sise à Zurich, et solicare, sise à Zoug), au motif notamment que la sécurité des soins n'était pas suffisamment garantie ; il entendait imposer diverses charges, dont le respect de conditions de travail conformes à la convention collective. Les deux sociétés ont vu leurs recours admis par le Tribunal fédéral.

C. L'obstacle de la loi sur le marché intérieur (LMI)

Le Tribunal cantonal a admis les recours, puis le Tribunal fédéral a rejeté, en 2025, les recours de l'État de Vaud. Le raisonnement décisif tient à l'application de la loi fédérale sur le marché intérieur (LMI) au domaine de la santé. Selon la LMI, toute personne (physique ou morale) ayant le droit d'exercer une activité lucrative dans son canton de siège peut, en vertu d'une présomption d'équivalence, l'exercer dans un autre canton ; le canton d'accueil ne peut renverser cette présomption qu'en démontrant que ses propres conditions d'accès au marché sont fondamentalement différentes et justifiées par un intérêt public prépondérant, dans le respect de la proportionnalité.

En l'espèce, le canton n'est pas parvenu à établir que les conditions posées dans les cantons de siège (Zurich, Zoug), où les premières autorisations avaient été délivrées, étaient à ce point différentes de celles en vigueur dans le canton de Vaud que la présomption d'équivalence pût être renversée. Autrement dit, la LMI prive largement le canton du pouvoir d'imposer unilatéralement ses propres standards à des prestataires déjà autorisés ailleurs, y compris dans un domaine aussi sensible que les soins à la personne.

L'enseignement, transposé à l'ère EFAS, est double. Premièrement, la régulation des fournisseurs par la seule voie de l'autorisation d'exercer se heurte à un plafond de verre : le droit fédéral de la concurrence intercantonale limite la capacité du canton à filtrer les acteurs et à leur imposer des exigences renforcées. Deuxièmement, et par contraste, les instruments qui résistent le mieux sont ceux qui opèrent en aval de l'accès au marché — le contrôle de l'économicité et de la qualité des prestations facturées à l'AOS, expressément réservé par le Conseil fédéral comme le canal légitime de maîtrise des effets indésirables. C'est donc vers ces instruments que la stratégie cantonale doit se déplacer.

D. Les instruments de régulation « fair play » disponibles

Face au risque de dérive, l'État dispose, sans pouvoir compter sur un filtrage massif à l'entrée, d'un arsenal orienté vers le comportement et le résultat :

• le contrôle de l'économicité des prestations facturées à l'AOS, que le canton et les assureurs peuvent et doivent exercer, y compris par la voie contentieuse (procédures en restitution pour surfacturation ou polypragmasie) ;

• les exigences de qualité dans le cadre de l'autorisation d'exercer à la charge de l'AOS — le canton peut exiger que le personnel dispose de la formation requise et que les organisations disposent des ressources d'encadrement nécessaires, à condition de rester dans les limites de la proportionnalité et de la LMI ;

• la transparence de la facturation — par exemple l'obligation, recommandée par le Conseil fédéral, de déclarer séparément les prestations fournies par des proches aidants, qui permet de détecter les schémas anormaux ;

• les directives cantonales d'exécution précisant les conditions d'engagement et d'encadrement, dans les domaines où le droit fédéral laisse un espace normatif au canton ;

• la piste des concessions régionales , évoquée au niveau fédéral pour permettre aux cantons de limiter le nombre de prestataires — piste qui, si elle se concrétise dans une base légale fédérale, offrirait un levier plus robuste que la seule autorisation, car adossé à un mandat législatif explicite.

La leçon de fond est que le canton de Vaud ne peut espérer garantir un comportement fair play des prestataires par la seule police administrative de l'accès au marché. Sa protection réside dans un pilotage par la donnée et par le contrôle a posteriori de l'économicité, adossé, chaque fois que possible, à une base légale — cantonale ou fédérale — suffisamment explicite pour résister au contrôle judiciaire.

V. EFAS, planification hospitalière et régulation de l'offre

A. Une marge de manœuvre cantonale théorique, judiciairement réduite

La planification sanitaire demeure, dans son principe, une compétence cantonale. L'art. 39 LAMal subordonne l'admission d'un établissement à pratiquer à la charge de l'AOS à sa correspondance avec la planification établie par le canton pour couvrir les besoins en soins hospitaliers, les organismes privés devant être « pris en considération de manière adéquate » (art. 39 al. 1 let. d LAMal). Toutefois, cette marge s'est trouvée progressivement encadrée, d'une part par les critères de planification uniformes édictés par le Conseil fédéral sur la base de l'art. 39 al. 2ter LAMal, d'autre part par une jurisprudence exigeante du Tribunal administratif fédéral (TAF).

Le TAF a ainsi jugé, s'agissant de la planification neuchâteloise, que des conditions-cadres discriminant les établissements privés étaient contraires au droit fédéral. La tendance jurisprudentielle est claire : la liberté de planification du canton s'exerce désormais sous une double contrainte — le respect de critères fédéraux méthodologiquement encadrés, et le principe d'égalité de traitement entre prestataires publics et privés. La marge « juridiquement » ouverte au canton se réduit d'autant, sur le terrain, que le juge fédéral la contrôle étroitement.

B. La limitation de l'admission des médecins (art. 55a LAMal) : le revers vaudois

Le dossier de la limitation du nombre de médecins admis à pratiquer à la charge de l'AOS fournit l'illustration la plus nette de l'écart entre la compétence théorique et sa mise en œuvre effective dans le canton. L'art. 55a LAMal, en vigueur depuis le 1er juillet 2021, autorise les cantons à limiter, dans un ou plusieurs domaines de spécialité ou dans certaines régions, le nombre de médecins fournissant des prestations ambulatoires à la charge de l'AOS ; les cantons disposaient d'un délai courant jusqu'au 30 juin 2023 pour adapter leur législation, le Conseil fédéral fixant les critères et principes méthodologiques par voie d'ordonnance.

Le Canton de Vaud a fait usage de cette faculté par voie d'arrêté du Conseil d'État. Cette approche a toutefois été censurée. Par arrêt du 30 avril 2026, la Cour constitutionnelle du Tribunal cantonal vaudois a — pour la deuxième fois en deux ans — annulé l'arrêté du Conseil d'État limitant l'admission des médecins. Selon les juges, le gouvernement cantonal ne disposait pas de la compétence nécessaire pour adopter une telle mesure : une restriction aussi importante de l'accès à la pratique médicale, constitutive d'une atteinte grave à la liberté économique, ne peut reposer sur un simple arrêté, mais requiert une base légale formelle — c'est-à-dire une loi votée par le Grand Conseil, démocratiquement légitimée.

Ce raisonnement s'inscrit dans une logique bien établie du droit public suisse : plus une mesure porte gravement atteinte à un droit fondamental (ici la liberté économique garantie par l'art. 27 Cst.), plus l'exigence de densité normative et de rang de la base légale est élevée (art. 36 al. 1 Cst.). L'art. 55a LAMal habilite le canton, mais ne se substitue pas à la base légale cantonale formelle nécessaire pour concrétiser une atteinte de cette intensité. Le débat sur la nature « directement applicable » de l'art. 55a LAMal — certaines analyses soutenant qu'il constitue une réglementation directement applicable ne nécessitant que des règlements d'exécution — n'a pas suffi à sauver l'approche par arrêté retenue par le canton de Vaud.

Tirant les conséquences de ces revers, le Conseil d'État a engagé, au vu notamment de la jurisprudence récente du Tribunal fédéral concernant le canton de Berne, l'élaboration de dispositions légales formelles spécifiques : un projet de modification de la loi sur la santé publique (LSP) introduisant des articles ad hoc (art. 97a et suivants) et déléguant au Conseil d'État la compétence de mettre en œuvre la limitation, sans attendre l'issue du recours pendant devant la Cour constitutionnelle contre l'arrêté du 2 juillet 2025. La correction de trajectoire consiste donc à substituer à l'arrêté une base légale formelle — seule à même de résister au contrôle abstrait des normes.

C. La convergence des deux jurisprudences : un enseignement transversal

Les deux dossiers — proches aidants et admission des médecins — procèdent de logiques juridiques différentes (LMI d'un côté, exigence de base légale formelle de l'autre) mais convergent vers un même constat pour l'État de Vaud : les instruments de régulation de l'offre déployés sur une base juridique insuffisante sont systématiquement censurés. Dans le premier cas, c'est la primauté du droit fédéral de la concurrence intercantonale ; dans le second, c'est l'exigence constitutionnelle de légalité pour les atteintes graves aux droits fondamentaux. Dans les deux cas, le canton a agi vite mais sur un fondement fragile, et le juge a sanctionné.

Sous EFAS, cet enseignement gagne encore en importance. Puisque le canton devient cofinanceur de l'ensemble des prestations, sa capacité à réguler l'offre — nombre de médecins, périmètre des mandats de prestations, encadrement des nouveaux modèles d'affaires — conditionne directement la maîtrise de sa charge. Or cette capacité est juridiquement précaire. La régulation de l'offre est donc à la fois plus nécessaire (sous l'angle budgétaire) et plus contrainte (sous l'angle juridique) qu'auparavant. La seule voie soutenable consiste à investir dans des bases légales formelles robustes, précises et proportionnées, plutôt que dans des mesures d'urgence vulnérables.

D. L'articulation avec la structure tarifaire et l'exception des hôpitaux non conventionnés

EFAS interagit avec la planification hospitalière de manière encore incomplètement cartographiée. D'un côté, la réforme renforce l'intérêt commun du canton et des assureurs à concentrer les prestations là où elles sont les plus efficientes, ce qui plaide pour une planification affinée (spécialisation des sites, définition de profils de prestations différenciés, coopérations, voire fusions). De l'autre, le maintien de l'exception des hôpitaux répertoriés non conventionnés (part primes plafonnée à 45 %, sans participation cantonale pour le stationnaire) préserve un espace où la logique planificatrice conserve un poids financier propre. La cohérence entre la liste hospitalière cantonale, les mandats de prestations et la nouvelle mécanique de financement devra faire l'objet d'un travail juridique et actuariel spécifique, que la présente analyse ne peut qu'annoncer sans le trancher, faute de textes d'exécution définitifs.

VI. Synthèse stratégique et recommandations

Au terme de cette analyse, la position du Canton de Vaud face à EFAS peut être résumée par une tension centrale : le canton assume une charge budgétaire nouvelle, certaine et immédiate, en échange de bénéfices (baisse des primes, efficience) incertains et largement hors de son contrôle, tout en voyant sa capacité juridique à réguler l'offre — seul véritable levier de maîtrise de la charge — étroitement bornée par la jurisprudence. Les recommandations suivantes en découlent.

1. Sur le plan budgétaire

• Traiter l'efficience du système comme la principale variable de maîtrise de la charge cantonale, le virage ambulatoire et la coordination des soins devenant des impératifs financiers autant que sanitaires.

• Instaurer un monitorage indépendant de la répercussion de la baisse de charge des assureurs sur les primes vaudoises, afin d'objectiver tout écart et d'éviter le double coût (part cantonale + subsides accrus).

• Exploiter pleinement les consultations d'ordonnances de 2026 et 2030, dernière fenêtre d'influence sur les paramètres, en coordination intercantonale.

2. Sur la régulation des fournisseurs

• Déplacer le centre de gravité de la régulation de l'accès au marché (fragilisé par la LMI) vers le contrôle a posteriori de l'économicité et de la qualité des prestations facturées à l'AOS.

• Imposer, dans les limites du droit fédéral, la transparence de la facturation (déclaration séparée des prestations à risque de dérive) comme préalable à toute détection.

• Soutenir, au niveau fédéral, la création d'instruments robustes (p. ex. concessions régionales) adossés à une base légale explicite.

3. Sur la planification et la sécurité juridique

• Systématiquement fonder les mesures de régulation de l'offre sur des bases légales formelles, précises et proportionnées, votées par le Grand Conseil — la leçon commune des arrêts sur l'admission des médecins et sur les proches aidants.

• Achever rapidement la mise en conformité de la LSP (art. 55a LAMal) pour disposer d'un fondement résistant au contrôle abstrait des normes.

• Documenter le respect de l'égalité de traitement public/privé dans toute décision de planification, à la lumière de la jurisprudence du TAF.

En définitive, le succès d'EFAS pour le Canton de Vaud dépendra moins du texte fédéral que de la qualité de sa mise en œuvre cantonale — pour reprendre une formule répandue parmi les observateurs de la réforme. Le canton devra combiner rigueur budgétaire, sophistication du pilotage par la donnée et, surtout, une exigence accrue de légalité formelle dans la construction de ses instruments de régulation. C'est à ce prix qu'il pourra transformer une réforme subie en un cadre maîtrisé.

 

Sources et références

Textes légaux

• Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10), notamment art. 35, 36, 37, 39, 55a et 59a.

• Ordonnance du 23 juin 2021 sur la fixation de nombres maximaux de médecins qui fournissent des prestations ambulatoires (RS 832.107).

• Loi fédérale du 6 octobre 1995 sur le marché intérieur (LMI ; RS 943.02).

• Loi (VD) du 29 mai 1985 sur la santé publique (LSP ; BLV 800.01) ; arrêté vaudois AVOLAF (RS/VD 832.05.1).

• Constitution fédérale (Cst.), art. 27 (liberté économique) et 36 (restrictions des droits fondamentaux).

Jurisprudence

• Cour constitutionnelle du Tribunal cantonal vaudois, arrêt du 30 avril 2026 (annulation de l'arrêté limitant l'admission des médecins).

• Tribunal fédéral, arrêts de 2025 rejetant les recours du Canton de Vaud c. AsFam et solicare (application de la LMI aux soins à domicile).

• Tribunal fédéral, arrêt de principe de 2019 sur la rémunération des proches aidants ; Tribunal fédéral des assurances, arrêt K 156/04 du 21 juin 2006.

• TAF, arrêt C-7017/2015 du 17 septembre 2021 (planification hospitalière neuchâteloise et établissements privés).

Documents officiels et publications

• OFSP (BAG), page d'information sur la votation LAMal – financement uniforme des prestations.

• Conférence des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS/GDK), « Financement uniforme ».

• Conseil fédéral, rapport « Prestations de soins fournies par les proches aidants dans le cadre de l'AOS », 15 octobre 2025.

• État de Vaud (DSAS), réponses aux interventions parlementaires Eggenberger et Montangero (impact d'EFAS ; réserves des assureurs) ; projet de modification de la LSP (art. 97a ss).

• RTS, « Financement des soins : des cantons dénoncent des coûts imprévus » (2026) ; Le Temps (6 mai 2026) ; Blick (26 mai 2026) ; 24 heures ; medinside.ch ; SVM/DOC.

• European Observatory on Health Systems and Policies (WHO), Health Systems Monitor – Switzerland, analyse EFAS (2026).

Note : les montants budgétaires (90–130 millions et plus par an pour Vaud), les parts de financement et les données relatives au marché des proches aidants sont des estimations issues des sources ci-dessus ; ils sont susceptibles d'évoluer avec l'adoption des ordonnances d'exécution.

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Notes et références

1. Art. 23 LSP/VD; voir également l'exposé des motifs et projet de loi modifiant la LSP, septembre 2008, p. 34, rappelant la teneur de l'art. 23: aucun soin sans consentement libre et éclairé, consentement tacite pour les soins usuels et non invasifs.

2. Art. 80 LSP/VD; art. 321 CP; art. 13 Cst.; art. 8 CEDH; art. 2 LPD.

3. TC VD, arrêt GE.2024.0189 du 1er novembre 2024, consid. relatif aux art. 13 Cst., 8 CEDH et 80 LSP/VD.

4. Art. 2 ss LPD. Voir également les principes généraux de protection des données et l'information du PFPDT sur le traitement des données personnelles dans le domaine médical.

5. Etat de Vaud, page 'Vidéosurveillance', obligations en matière de vidéosurveillance dissuasive pour les autorités cantonales; art. 22 ss LPrD/VD.

6. Projet de loi vaudois sur la vidéosurveillance, document généré le 3 mars 2026, art. 4, 13 et dispositions relatives à la vidéosurveillance d'observation ou de protection. Le texte étant un projet, il doit être cité comme tel et non comme droit en vigueur.

Sources principales consultées

• Loi vaudoise du 29 mai 1985 sur la santé publique (LSP/VD; BLV 800.01), notamment art. 23, 80 et dispositions relatives aux droits des patients et aux plaintes.

• Loi fédérale du 25 septembre 2020 sur la protection des données (LPD; RS 235.1).

• Code pénal suisse (CP; RS 311.0), art. 321.

• Code des obligations (CO; RS 220), art. 55 et 101.

• Loi vaudoise du 11 septembre 2007 sur la protection des données personnelles (LPrD/VD; BLV 172.65), notamment principes généraux et art. 22 ss relatifs à la vidéosurveillance dissuasive.

• Etat de Vaud, pages d’information relatives aux droits des patients, à la protection des données et à la vidéosurveillance.

• Projet de loi vaudois sur la vidéosurveillance, consultation 2026, cité comme projet et non comme droit en vigueur.

• Tribunal cantonal vaudois, arrêt GE.2024.0189 du 1er novembre 2024, rappelant le lien entre secret médical et protection de la sphère privée.