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Le paradoxe d’EFAS

Davantage de responsabilité financière,
moins de leviers juridiques ?

Cartographie du droit vaudois et propositions de régulation
pour une mise en œuvre soutenable du financement uniforme des prestations

par l'équipe droit-et-santé.ch

Note des rédacteurs.trices

Le droit fédéral concernant EFAS a été adopté et ses dates d’entrée en vigueur sont déterminées. En revanche, les ordonnances fédérales étaient encore en consultation à la date de rédaction du présent avis (début juillet 2026). Toute proposition fondée sur ces textes est expressément signalée comme telle.

Résumé

Conclusion en une phrase: EFAS ne prive pas le canton de Vaud de tout levier, mais transforme son rôle : le canton de Vaud devient cofinanceur de l’ensemble des prestations AOS sans devenir contrôleur général des factures; il doit donc déplacer son pilotage vers l’admission, la surveillance, la planification, les tarifs, les prestations d’intérêt général et la donnée.

La réforme EFAS a été acceptée le 24 novembre 2024. Le financement uniforme s’appliquera aux prestations ambulatoires et hospitalières dès le 1er janvier 2028, puis aux soins dès le 1er janvier 2032. Le canton versera, par l’intermédiaire de l’institution commune LAMal, une contribution calculée sur les coûts nets : au moins 24,5 % durant la phase 2028–2031, puis au moins 26,9 % à partir de l’intégration des soins.

Au 14 juillet 2026, les dispositions légales fédérales sont certaines, tandis que la première série d’ordonnances n’est pas définitive : la consultation s’est achevée le 8 juillet 2026. Le Conseil d’État vaudois a refusé de soutenir le dispositif consulté sans améliorations substantielles et estime l’effet budgétaire à environ CHF 119,1 millions dès 2028, puis à au moins CHF 130 millions supplémentaires à l’horizon 2032, soit un ordre de grandeur proche de CHF 250 millions par année. Ces chiffres doivent être utilisés comme scénarios de risque, non comme résultats acquis.

L’analyse conduit à cinq thèses :

• Premièrement. Le risque cantonal est double : contribution EFAS obligatoire et maintien d’une politique vaudoise de réduction des primes particulièrement étendue. Une baisse équivalente des primes n’est juridiquement ni automatiquement garantie au niveau vaudois ni synchronisée avec la charge cantonale.

• Deuxièmement. Le canton conserve des leviers forts, mais indirects : admission et surveillance des fournisseurs, limitation des admissions selon les art. 55a et futur 55b LAMal, planification hospitalière et des EMS, approbation ou fixation des tarifs, budgets globaux, mandats de prestations et financement transparent des prestations d’intérêt général.

• Troisièmement. La jurisprudence sur les proches aidants et la LMI interdit une police économique déguisée. Elle n’interdit ni des exigences objectives de qualité, ni une admission AOS autonome, ni une surveillance périodique, ni l’exigence d’une comptabilité analytique pertinente.

• Quatrièmement. Les arrêts vaudois relatifs à l’art. 55a LAMal démontrent qu’un bon instrument fédéral devient inutilisable si la compétence cantonale n’est pas ancrée dans une loi formelle. Le futur art. 55b doit donc être légiféré avant 2028.

• Cinquièmement. Le cadre cantonal devrait séparer trois axes juridiques : autorisation de police sanitaire, admission AOS, puis mandat public/subvention. Leur confusion fragilise les décisions et ouvre la voie à des contestations fondées sur la LMI, l’égalité de traitement ou la primauté du droit fédéral.

Recommandation centrale

Il est recommandé de préparer un EMPL-cadre comprenant : (i) une refonte de la LVLAMal par l’ajout d’un titre « Financement uniforme et pilotage cantonal des prestations »; (ii) des modifications coordonnées de la LSP, de la LPFES, de la LAVASAD, de la LRS, de la LAPRAMS et du ROSAD; (iii) une transition puis l’abrogation ou la reconversion de la LFR-EMS pour 2032. Une loi EFAS autonome serait possible, mais ajouterait un niveau de fragmentation à un système déjà éclaté.

Priorité Mesure Échéance

1 Base formelle EFAS : contribution, Projet 2026 · adoption 2027

taux, institution commune,

compétences, décisions, recours,

données et contrôle

2. Base formelle commune mais régimes Avant le 1.1.2028

distincts pour les art. 55a et 55b LAMal

3. Révision LSP/ROSAD : trois portes, 2026–2027

proches aidants, notification, qualité,

surveillance fondée sur le risque

4. Cadre PIG et comptabilité analytique : 2027–2029

catalogue fermé, coûts séparés,

résultats, restitution

5. Paquet soins : tarifs, outil d’évaluation, Conception 2028–2030 · adoption 2031

LFR-EMS, LAVASAD/LAPRAMS, transition

Plan de l'article

• I. Mandat, méthode et niveaux de certitude

• II. Ce qu’EFAS change en droit fédéral

• III. Cartographie du droit vaudois

• IV. Risques juridiques, financiers et d’offre

• V. Jurisprudence déterminante

• VI. Modèle de régulation proposé

• VII. Modifications législatives et réglementaires

• VIII. Feuille de route 2026–2032

I. Mandat, méthode et niveaux de certitude

1. Objet

Le présent article répond à une question de pilotage institutionnel : comment adapter le droit vaudois à EFAS tout en garantissant une couverture suffisante des besoins, en évitant une croissance de prestations principalement induite par l’offre et en restant dans les limites du droit fédéral ? L’objectif n’est pas de défendre un statu quo sectoriel. Il est de construire un système qui rémunère les soins nécessaires, appropriés, économiques et de qualité, indépendamment de la forme juridique ou du siège du prestataire.

L’avis couvre les prestations AOS ambulatoires, hospitalières et de soins de longue durée; la planification hospitalière et des EMS; l’admission et la surveillance des médecins et des organisations de soins et d’aide à domicile (OSAD); la rémunération de proches aidants employés; les prestations d’intérêt général (PIG); les subsides de primes dans leur interaction budgétaire avec EFAS. Il ne constitue ni un modèle actuariel, ni un audit des coûts de chaque institution, ni un projet d’articles prêt à soumettre sans consultation des services et des partenaires.

2. Méthode

L’analyse repose prioritairement sur les textes consolidés de la LAMal et de l’OAMal, la loi EFAS publiée dans la Feuille fédérale, les documents officiels de mise en œuvre, le droit vaudois consolidé et la jurisprudence publiée. Les documents politiques ou administratifs sont utilisés pour qualifier les risques et non pour leur attribuer une force normative qu’ils n’ont pas.

Marqueur

Signification dans le présent avis

Droit en vigueur

Règle applicable au 14 juillet 2026.

Droit adopté

Disposition EFAS définitivement votée, dont l’entrée en vigueur est future.

Projet fédéral

Ordonnance ou modalité mise en consultation; contenu encore modifiable.

Proposition

Choix de politique juridique recommandé pour Vaud; il ne décrit pas le droit actuel.

PRÉCAUTION MÉTHODOLOGIQUE

Le calendrier 2028/2032 est fixé par la loi. Les flux de données, les délais de contrôle, l’ordonnance sur le calcul des coûts des soins et l’outil d’évaluation des besoins restaient, eux, en cours de finalisation. Le législateur vaudois doit adopter une loi suffisamment précise pour être constitutionnelle, mais assez modulaire pour absorber la version définitive des ordonnances.

II. Ce qu’EFAS change en droit fédéral

1. Du financement sectoriel au cofinancement de l’ensemble de l’AOS

Dans le système actuel, les traitements ambulatoires sont financés par les assureurs, les prestations hospitalières stationnaires par les assureurs et les cantons selon la clé de l’art. 49a LAMal, et les soins selon un triptyque composé de la contribution de l’assureur, de la participation du patient et du financement résiduel cantonal. Cette hétérogénéité crée des incitations différentes selon le lieu de prise en charge.

EFAS remplace cette logique par une participation cantonale au coût net de pratiquement toutes les prestations AOS. Les assureurs restent débiteurs envers les fournisseurs; l’institution commune LAMal calcule, collecte et redistribue les contributions cantonales entre assureurs. Le canton ne reçoit donc pas une facture individuelle pour chaque consultation ambulatoire et n’acquiert pas, par le seul fait de payer, la position juridique d’un assureur.

Domaine

Jusqu’au 31.12.2027

Dès 2028

Dès 2032

Ambulatoire

Assureurs

Assureurs + canton via EFAS

Idem

Hospitalier stationnaire répertorié

Assureurs + canton (art. 49a)

Assureurs + canton via EFAS

Idem

Soins

Assureur + patient + financement résiduel

Régime actuel maintenu

Assureur + canton via EFAS; participation du patient maintenue

Part cantonale minimale

≥ 55 % du stationnaire répertorié

24,5 % des coûts nets EFAS, hors soins

26,9 % des coûts nets EFAS, soins compris

2. Taux, calendrier et choix cantonal

Le canton fixe son taux pour l’année civile au moins neuf mois avant son début. Le taux légal est un minimum : 24,5 % pendant la période transitoire sans les soins, puis 26,9 % dès leur intégration. Cette faculté de dépasser le minimum doit être encadrée en droit vaudois. Une simple décision de l’exécutif, sans plafond ni finalité, exposerait le canton à une critique de légalité financière et de délégation.

La solution recommandée est la suivante : le taux vaudois correspond par défaut au minimum fédéral; tout dépassement requiert un décret du Grand Conseil adopté avant l’échéance fédérale, sur la base d’un rapport d’impact précisant l’effet attendu sur les primes, les subsides et l’accès aux soins. Le Conseil d’État conserve la compétence d’exécution et de notification. Cette architecture concilie la contrainte du délai fédéral avec la compétence budgétaire cantonale.

3. Une contribution large, mais un contrôle direct étroit

Le droit fédéral permet au canton de contester le domicile d’un assuré par décision. Il lui donne aussi un accès gratuit et rapide aux factures hospitalières et un droit de contester certaines conditions de prise en charge. Mais les motifs de recours sont limités : admission du fournisseur, application d’un tarif non autorisé ou modalités tarifaires. Il n’existe pas de compétence cantonale générale de reprise du contrôle EAE de chaque facture ambulatoire.

CONSÉQUENCE

Le financement uniforme n’autorise pas un « deuxième assureur cantonal ». La stratégie vaudoise doit agir en amont — capacité, admission, qualité, tarifs, planification — et en aval — données agrégées, surveillance, sanctions dans les compétences cantonales — plutôt que tenter un contrôle individuel universel sans base fédérale.

4. Données et gouvernance

L’art. 21 LAMal révisé organise la transmission de données aux autorités fédérales et cantonales. Les données doivent en principe être agrégées; des données par assuré ne peuvent être communiquées que lorsque la tâche légale l’exige. Les cantons peuvent les utiliser pour la surveillance des fournisseurs, la planification des hôpitaux, maisons de naissance et EMS, et les limitations d’admission. Ce fondement fédéral ne dispense pas Vaud de régler la finalité, les responsabilités, les accès, la conservation, la sécurité et la traçabilité selon la LPrD.

Dans sa réponse de consultation, Vaud demande des données individuelles anonymisées mensuelles, couvrant les secteurs, avec les identifiants GLN et RCC, ainsi qu’une gouvernance réellement paritaire de l’institution commune et le maintien de la délégation à la CEESV. Ces demandes sont cohérentes avec le besoin de piloter l’art. 55b. Elles ne doivent toutefois pas être inscrites comme des acquis dans la loi cantonale avant la version définitive de l’ordonnance.

5. Nouvel art. 55b : un frein conditionnel, pas une planification générale

Dès 2028, le canton pourra suspendre les nouvelles admissions d’une catégorie de fournisseurs visée à l’art. 35, al. 2, let. b à g et m LAMal lorsque, dans le canton, soit la croissance des coûts annuels par assuré de cette catégorie dépasse la croissance moyenne suisse, soit le niveau des coûts annuels par assuré dépasse la moyenne suisse. Le canton désigne les catégories concernées.

Le texte ne crée pas un pouvoir indifférencié de contingentement. Il exige un déclencheur quantitatif fédéral, une catégorie juridiquement identifiable et une décision cantonale. Il ne doit pas servir à protéger les acteurs établis, à exclure une société en raison de son siège ou à compenser une insuffisance de données. Son emploi doit être motivé, proportionné, réexaminé périodiquement et compatible avec la couverture des besoins.

Une version plus étroite de l’art. 55b est déjà en vigueur pour les infirmiers et les organisations qui les emploient : elle vise une croissance cantonale des coûts des soins par assuré supérieure à la moyenne suisse. Le texte EFAS élargira le mécanisme à d’autres catégories et ajoutera un seuil fondé sur le niveau des coûts. Cette continuité ne dispense pas d’une base vaudoise formelle pour désigner l’autorité et la procédure.

6. Art. 55a, planification et tarifs : les leviers conservés

L’art. 55a LAMal demeure le régime spécial des médecins : nombres maximaux par spécialité ou région, méthode fédérale, consultation et coordination intercantonale, avec une clause additionnelle en cas d’évolution excessive des coûts. Le futur art. 55b régit d’autres catégories. Une même loi cantonale peut organiser les compétences et la procédure, mais ne doit pas confondre leurs conditions matérielles.

La planification hospitalière et des EMS reste régie par l’art. 39 LAMal et les art. 58a ss OAMal : besoins vérifiables, qualité, économicité, accès dans un délai utile, disponibilité et coordination intercantonale. Les cantons conservent les listes, mandats, volumes, capacités et budgets globaux autorisés. EFAS modifie le financement, non la compétence de planification.

Les cantons restent également autorités d’approbation ou de fixation dans les cas prévus par le droit tarifaire. Les tarifs doivent être conformes à la loi, équitables, économiquement supportables et fondés sur les coûts transparents d’une prestation efficace. Ces compétences sont décisives, mais elles ne permettent ni un tarif punitif lié au modèle d’affaires, ni un plafonnement abstrait du bénéfice sans rattachement aux coûts AOS imputables.

7. Intégration des soins en 2032

L’intégration des soins mettra fin au financement résiduel cantonal de l’art. 25a dans sa forme actuelle. Les tarifs de soins devront rémunérer une fourniture efficace, sur la base d’une comptabilité des coûts et de comparaisons. Une organisation tarifaire nationale sera instituée, avec participation cantonale. Le canton perdra donc un levier direct de fixation du financement résiduel, mais gagnera une position dans la gouvernance tarifaire et conservera ses compétences de planification, d’autorisation, d’admission et de surveillance.

Le projet fédéral prévoit un instrument uniforme d’évaluation des besoins. Vaud relève avec raison qu’un outil unique peut sous-estimer la psychiatrie, les soins palliatifs, les situations complexes ou certains services utiles non directement rattachés à une prestation individuelle. Il demande une famille d’outils, des coefficients correcteurs et une phase de concordance avec PLAISIR et interRAI. Cette question est centrale : une mauvaise mesure du besoin transforme une réforme de financement en sous-financement clinique.

III. Cartographie du droit vaudois

1. Un droit sectoriel, sans centre de gravité EFAS

La LVLAMal règle essentiellement l’obligation d’assurance, les subsides, le contentieux des primes et quelques compétences d’exécution. Elle ne contient pas de chapitre général sur la contribution cantonale à l’AOS, la relation avec l’institution commune, le taux EFAS, la contestation du domicile, les données ou les art. 55a et 55b. Le projet 25_LEG_233, dans son état public, traite l’administration numérique des subsides et leur restitution; il ne comble pas cette lacune.

Les autres leviers sont distribués entre la LSP, la LPFES, la LAVASAD, la LRS, la LAPRAMS, la LFR-EMS et plusieurs règlements ou arrêtés annuels. Cette architecture peut fonctionner si une loi-cadre fixe les interfaces, les compétences et les flux de données. Sans cela, EFAS risque d’ajouter un flux financier transversal à des bases juridiques restées verticales.

Acte

Fonction actuelle

Lacune ou tension EFAS

Action proposée

LVLAMal

Subsides, obligation, contentieux

Aucun régime du cofinancement uniforme

Nouveau titre EFAS et pilotage AOS

LSP

Police sanitaire; autorisation; OSAD

Confusion possible entre autorisation, admission AOS et mandat

Séparer les trois portes; formaliser art. 55a/55b

ROSAD

Conditions d’exploitation et contrôles

Compatibilité LMI; modèle proches aidants; données

Révision ciblée, critères objectifs et surveillance

LPFES

Planification, RIP, financement, PIG

Frontière AOS/PIG; nouveaux flux hospitaliers

Catalogue PIG, comptes séparés, indicateurs

LAVASAD

Service public cantonal à domicile

Mélange AOS, disponibilité et prestations sociales

Comptabilité analytique et mandats distincts

LRS

Coordination territoriale

Données et anticipation des ruptures de parcours

Observatoire régional sans délégation décisionnelle

LAPRAMS

Aides et action médico-sociale

Risque de double financement avec soins EFAS

Clarifier le non-AOS, l’aide sociale et le répit

LFR-EMS

Financement résiduel art. 25a

Objet fédéral supprimé en 2032

Transition puis abrogation/reconversion

2. LPFES : un socle puissant à rendre plus transparent

La LPFES poursuit déjà la couverture des besoins, l’accès, la qualité et un coût acceptable. Elle organise la reconnaissance d’intérêt public (RIP), la planification, les financements, la comptabilité, la surveillance financière, le retrait, les sanctions et les restitutions. Elle offre donc le socle le plus robuste pour les hôpitaux et établissements planifiés.

L’adaptation nécessaire n’est pas d’étendre indéfiniment la RIP à tout fournisseur AOS. Elle est de préciser ce qui relève de la rémunération AOS et ce qui constitue une PIG : disponibilité 24/7, couverture territoriale, accueil sans sélection, enseignement, formation, coordination, urgences, missions de référence ou maintien d’une capacité non rentable. Chaque PIG doit avoir une base, un objectif, un centre de coûts, un indicateur et une règle de restitution. Les prestations AOS ordinaires, le marketing et une marge non documentée ne sont pas des PIG.

3. LSP et ROSAD : police sanitaire et admission

La LSP charge la DGS de tâches de planification, de qualité, d’accès et de surveillance. Ses art. 143a ss règlent les organisations de soins et l’art. 143g juxtapose aujourd’hui des conditions d’exploitation, des conditions d’admission AOS et des exigences proches du mandat public. Le ROSAD complète le dispositif par des exigences de personnel, de qualité, de continuité, de dossier, de comptabilité, d’autorisation limitée dans le temps et de contrôle.

Ce cadre doit être réécrit après les arrêts LMI. Les exigences sanitaires doivent s’appliquer de manière non discriminatoire à l’activité exercée sur Vaud, tout en respectant la présomption d’équivalence du droit du lieu d’origine. L’admission AOS doit faire l’objet d’une décision autonome fondée sur les art. 36 et 36a LAMal et l’OAMal. Le mandat de service public et la subvention doivent enfin être contractualisés séparément, sans conditionner indûment le droit fédéral à facturer l’AOS.

Jusqu’au 30 juin 2032, l’OAMal exige cependant qu’une OSAD dispose d’un mandat cantonal pour son admission AOS. La loi vaudoise doit intégrer cette règle temporaire sans la confondre avec la RIP ou une PIG. Elle doit aussi prévoir son extinction ou son remplacement lorsque la disposition fédérale cessera de produire effet.

4. LAVASAD, réseaux et action médico-sociale

La LAVASAD confie à l’AVASAD une mission cantonale de soins et d’aide à domicile, de couverture équitable, d’économicité, de qualité, de maîtrise des coûts, d’innovation et de collaboration avec des organismes privés. EFAS rend indispensable une ventilation plus fine entre : prestations de soins AOS; prestations d’aide et d’accompagnement non AOS; disponibilité territoriale; coordination; prévention; formation; et autres PIG.

La LRS peut devenir le support de l’observation territoriale des parcours, des transitions hôpital-domicile et des déficits de capacité, sans transférer aux réseaux la compétence de décider une admission AOS ou une restriction. La LAPRAMS doit protéger l’aide, le répit et le soutien à l’entourage, tout en empêchant qu’une même minute de prestation soit financée comme soin AOS, aide sociale et PIG.

5. LFR-EMS : une loi à terme échu en 2032

La LFR-EMS est construite autour du financement résiduel prévu par l’art. 25a LAMal. Lorsque ce mécanisme disparaîtra, conserver la loi inchangée créerait un objet normatif sans fondement. Il faut prévoir une clause de transition pour les décomptes antérieurs, les litiges et les restitutions, puis soit abroger la loi, soit ne maintenir que des objets cantonaux distincts — hébergement, socio-hôtelier, prestations non AOS, aides individuelles — replacés de préférence dans la LAPRAMS ou la LPFES.

6. Subsides : la seconde exposition budgétaire

Le budget vaudois 2026 inscrit environ CHF 1,056 milliard de subsides et contentieux liés aux primes, avant la participation fédérale budgétée à CHF 349,9 millions. Le dernier indicateur social publié mentionne 281 800 bénéficiaires, soit 34 % de la population résidente à fin 2022. EFAS doit donc être piloté avec les subsides, non à côté d’eux.

La baisse des primes attendue d’EFAS dépendra des coûts, de la compensation des risques, de la politique tarifaire et de la fixation des primes. Il n’existe pas de droit cantonal à un remboursement franc pour franc de sa contribution. Une hausse du taux au-dessus du minimum ne devrait donc être envisagée que sur la base d’une démonstration documentée de l’effet cantonal sur les primes et les subsides.

IV. Les risques à réguler

1. Risque financier : payer sans voir assez tôt

Le premier risque est une asymétrie temporelle. Le canton doit annoncer son taux neuf mois avant l’exercice, acquitter une contribution calculée par une institution fédérale et préparer son budget avant de disposer de séries cantonales stabilisées. Si les données arrivent trimestriellement, agrégées ou tardivement, le pilotage devient rétrospectif. La réponse n’est pas de refuser le paiement obligatoire; elle est de créer une prévision pluriannuelle, une réserve de risque transparente, une réconciliation auditée et des seuils d’alerte publiés.

Le deuxième risque est l’addition de la contribution EFAS et des subsides. Il faut un « compte de politique sanitaire consolidé » distinguant au minimum : contribution EFAS; évolution brute des coûts AOS; primes; subsides cantonaux et fédéraux; PIG; prestations sociales non AOS; et économies ou transferts entre secteurs. L’indicateur pertinent n’est pas la seule dépense du DSAS, mais l’incidence nette sur les ménages et les finances publiques.

2. Risque d’offre induite et de sélection

L’entrée de nouveaux acteurs n’est pas en soi une dérive. Elle peut améliorer la couverture, l’innovation ou la continuité. Le problème juridique commence lorsqu’un modèle rémunéré à l’acte crée un volume sans besoin, fragmente la prise en charge, sélectionne les situations rentables ou transfère les coûts complexes au service public. Les outils doivent donc être neutres quant au siège et au statut lucratif, mais sensibles à la nécessité, à la qualité, à la continuité et aux coûts.

Un contrôle uniquement à l’entrée est insuffisant : un fournisseur peut respecter les conditions au jour de l’admission, puis modifier son actionnariat, sa direction, son personnel, son périmètre ou son modèle. À l’inverse, un renouvellement discrétionnaire périodique pourrait fragiliser un droit fédéral. La bonne solution est une admission suivie d’obligations continues de notification et d’un contrôle périodique des conditions, avec mesures graduées selon l’art. 38 LAMal.

3. Risque de déplacement hôpital–domicile

EFAS vise notamment à neutraliser l’incitation financière entre stationnaire et ambulatoire. Mais un séjour plus court peut déplacer vers le domicile une charge clinique, logistique ou sociale que le tarif ambulatoire ne couvre pas entièrement. Si l’outil national mesure mal la complexité, le coût réapparaît sous forme de PIG, d’aide sociale, d’épuisement des proches ou de réhospitalisation.

Le mandat hospitalier doit donc intégrer des indicateurs de sortie sûre : délai de transmission, plan médicamenteux, disponibilité du prestataire à domicile, réadmission évitable, complexité sociale et continuité de nuit ou de week-end. Les PIG de transition doivent être limitées aux fonctions non AOS identifiées; elles ne doivent pas devenir une compensation globale de tarifs insuffisants sans preuve.

4. Risque propre aux EMS et EPSM

Vaud a développé une politique d’entrée tardive en institution, de maintien à domicile et de prise en charge de situations lourdes. Une clé nationale fondée sur des moyennes peut méconnaître ce profil. En EMS et EPSM, l’enjeu n’est donc pas seulement le niveau du tarif, mais la classification correcte des besoins, la reconnaissance de la psychiatrie et du palliatif, la disponibilité en personnel et la frontière entre soins, accompagnement et hébergement.

Le canton doit exiger une période de double codage suffisamment longue avant 2032, produire une table de concordance auditable entre outils, documenter les cas non expliqués et négocier des correcteurs dans l’organisation tarifaire nationale. Une bascule informatique à date fixe sans preuve de comparabilité serait un risque juridique, financier et clinique.

5. Risque de sur-réglementation

Une régulation trop défensive serait elle-même contre-productive. Des quotas non fondés, des critères taillés pour les acteurs historiques, des charges administratives sans rapport avec le risque ou une exclusion générale des modèles employant des proches seraient attaquables et pourraient aggraver les pénuries. Le cadre doit donc publier les critères, utiliser les mêmes données pour tous, ménager une procédure contradictoire et mesurer ses effets sur l’accès.

V. Jurisprudence déterminante

1. Proches aidants : ce que l’ATF 145 V 161 dit — et ne dit pas

L’ATF 145 V 161 admet que des soins de base puissent, en principe, être facturés à l’AOS lorsqu’ils sont fournis par un membre de la famille employé par une OSAD, même sans formation professionnelle de soins. Il maintient en revanche les exigences de qualification pour les soins d’examen et de traitement et n’abolit ni la prescription, ni l’évaluation du besoin, ni les critères EAE, ni la responsabilité de l’OSAD.

PORTÉE EXACTE

Il n’existe pas un droit général de tout proche à un salaire payé par la LAMal. Il existe la possibilité, dans un rapport d’emploi avec une OSAD admise, de facturer des soins de base nécessaires et correctement encadrés. Le travail informel, l’aide ménagère, la présence affective et le répit ne deviennent pas automatiquement des prestations AOS.

Le Conseil fédéral a recommandé en 2025 d’utiliser les instruments existants : identification statistique, formation minimale adaptée, supervision, remplacement, documentation, évaluation objective du temps qu’un professionnel non apparenté consacrerait, comptabilité des coûts et surveillance. Il souligne que l’absence de déplacements peut diminuer le coût de revient et que les salaires de direction, le marketing et les bénéfices excessifs ne doivent pas être reportés sur les tarifs ou le financement résiduel.

2. Acteurs zurichois ou zougois : la portée des arrêts de juillet 2025

Dans les causes AsFam SA et solicare AG, le Tribunal fédéral a appliqué le principe du lieu d’origine de la LMI à l’autorisation d’exploiter une OSAD dans le canton de Vaud. Le seul fait que le droit vaudois soit plus exigeant ne renverse pas la présomption d’équivalence. Le canton doit comparer concrètement l’ensemble des règles et de la pratique du lieu d’origine et démontrer une protection substantiellement inférieure.

Une restriction reste possible si les conditions de l’art. 3 LMI sont remplies : non-discrimination, intérêt public prépondérant et proportionnalité. La protection d’un marché local, la crainte générale d’un modèle lucratif ou le siège hors canton ne sont pas des motifs suffisants. Le contrôle des activités effectivement menées sur Vaud, la qualité, la sécurité des patients et les sanctions restent en revanche légitimes s’ils sont fondés et proportionnés.

Les arrêts ne confèrent pas automatiquement l’admission AOS vaudoise. Le rapport du Conseil fédéral distingue expressément l’autorisation de police sanitaire soumise à la LMI de la décision d’admission au sens de l’art. 36 LAMal, prise séparément par chaque canton. Cette distinction est le point d’appui juridique le plus important pour la réforme vaudoise.

3. Financement résiduel : égalité d’accès, mais coûts efficaces

La jurisprudence fédérale impose actuellement au canton de couvrir le financement résiduel des fournisseurs AOS admis, sans ajouter une condition générale de reconnaissance d’intérêt public. Elle laisse toutefois une marge dans la méthode de calcul, les forfaits et les benchmarks, pour autant que les coûts économiques et efficaces soient couverts. Il serait donc erroné de financer zéro franc un modèle déterminé pour le sanctionner; il est légitime d’exiger une comptabilité probante et de ne reconnaître que les coûts imputables et efficaces.

Cette distinction perdra une partie de son objet en 2032 avec la disparition du financement résiduel, mais elle demeure instructive pour les tarifs et PIG : l’égalité d’accès à un financement légal n’interdit pas le contrôle des coûts; elle interdit le critère politique non prévu par la loi.

4. Art. 55a : deux annulations, une leçon constitutionnelle

La Cour constitutionnelle vaudoise a annulé en 2024 un arrêté mettant en œuvre l’art. 55a LAMal faute d’une base cantonale formelle suffisante. Elle a réitéré cette conclusion le 30 avril 2026 : même si la norme fédérale contient les critères matériels, elle ne délègue pas directement au Conseil d’État vaudois le pouvoir normatif exigé par la Constitution cantonale.

Le projet 25_LEG_250 vise précisément à introduire cette compétence dans la LSP; au 25 juin 2026, il demeurait en commission. La leçon pour EFAS est nette : le nouvel art. 55b ne doit pas être mis en œuvre par un arrêté isolé. La loi formelle doit identifier l’autorité, les données, la procédure, la durée, le réexamen, la protection des besoins et les voies de droit.

5. Cadre constitutionnel

Toute régulation doit respecter la légalité, l’égalité, la liberté économique, la proportionnalité, la primauté du droit fédéral et la garantie d’une procédure équitable. Une différence de traitement peut être admise si elle repose sur un motif objectif — qualité, risque, continuité, complexité, coûts documentés — et si elle est proportionnée. Une différence fondée sur la forme lucrative, l’origine cantonale ou la protection des acteurs établis est particulièrement vulnérable.

VI. Modèle de régulation proposé

1. Principe directeur : réguler la fonction, non l’identité

Le canton doit cesser de raisonner d’abord par catégories institutionnelles historiques et construire des règles autour de fonctions vérifiables : évaluer le besoin, fournir le bon soin, assurer la continuité, documenter, coopérer, facturer correctement, déclarer les changements et produire des données. Cette neutralité fonctionnelle est compatible avec la LMI et plus robuste face à l’évolution des modèles d’affaires.

La régulation proposée repose sur huit briques : trois portes juridiques distinctes; bases formelles pour les restrictions; admission AOS à cycle de vie; régime spécifique mais non discriminatoire pour les proches aidants; transparence des coûts et PIG; planification fondée sur les besoins; plateforme de données sécurisée; sanctions graduées et évaluation indépendante.

2. Les trois moyens proposés

Moyen proposé

Question

Base

Décision et contrôle

1. Police sanitaire

L’organisation peut-elle exercer sans danger sur Vaud ?

LSP / ROSAD / LMI

Autorisation ou accès au marché; inspections; mesures sanitaires

2. Admission AOS

Peut-elle facturer l’AOS dans le canton ?

LAMal 35–38; OAMal; art. 55a/55b

Décision autonome; vérification continue; retrait selon art. 38

3. Mandat public / PIG

Assume-t-elle des obligations excédant l’AOS ?

LPFES / LAVASAD / LSubv

Mandat transparent; subvention; objectifs; contrôle et restitution

Le mandat cantonal temporairement requis par l’art. 51, al. 1, let. abis, OAMal pour l’admission des OSAD appartient à la deuxième porte; il ne doit pas être assimilé automatiquement à une RIP, à une subvention ou à une PIG. Cette précision doit figurer dans les dispositions transitoires.

3. Base formelle EFAS dans la LVLAMal

Le nouveau titre de la LVLAMal devrait contenir au minimum :

• la désignation de l’autorité cantonale responsable du financement uniforme et de la représentation auprès de l’institution commune;

• le taux cantonal par défaut au minimum fédéral, la procédure et la compétence du Grand Conseil pour tout dépassement;

• les crédits, avances, décomptes, contrôles, intérêts, réconciliations et audits;

• la compétence de statuer sur le domicile et les autres décisions cantonales prévues par l’art. 60 LAMal, avec application de la LPA-VD;

• la délégation de tâches techniques à la CEESV ou à un autre organisme, avec limites, surveillance, rémunération et protection des données;

• les finalités et responsabilités du traitement de données, les accès, la durée de conservation et les contrôles;

• un rapport annuel consolidé au Grand Conseil sur coûts, accès, qualité, primes, subsides, PIG et restrictions;

• les bases formelles des art. 55a et 55b, avec renvoi aux régimes matériels fédéraux distincts.

4. Procédure vaudoise pour le futur art. 55b

La loi devrait autoriser le Conseil d’État à désigner, par règlement ou arrêté, une catégorie uniquement lorsque l’un des seuils fédéraux est objectivement établi. La décision doit reposer sur une série de données publiée, une méthode stable, la consultation des représentants des patients, fournisseurs et assureurs, et une analyse des besoins. Elle doit préciser la date de référence, le traitement des demandes pendantes et la durée du gel.

Une clause de réexamen au moins annuelle est recommandée. La restriction prend fin si les conditions fédérales ne sont plus réalisées ou si elle compromet l’accès. Une clause de caducité de deux ans, renouvelable par décision motivée, renforce la proportionnalité sans prétendre modifier le droit fédéral. Des exceptions individuelles ne devraient être prévues que si le droit fédéral les permet et pour des motifs objectivables de couverture, non en faveur d’acteurs nommés.

TEST EN QUATRE ÉTAPES

(1) seuil fédéral établi; (2) catégorie correctement définie; (3) absence de sous-couverture ou mécanisme de sauvegarde; (4) mesure limitée, publiée, contestable et réévaluée. Si une étape manque, l’art. 55b ne doit pas être activé.

5. Admission et surveillance à cycle de vie

Pour tous les fournisseurs soumis à l’art. 38 LAMal, Vaud devrait organiser un registre cantonal unique de l’admission, relié aux identifiants GLN et RCC. L’admission n’expire pas automatiquement, mais ses conditions sont contrôlées périodiquement et lors de signaux de risque. Le fournisseur doit notifier dans un délai légal les changements significatifs : direction, contrôle, siège, champ d’activité, personnel qualifié, sous-traitance, modèle de facturation et recours à des proches aidants employés.

La surveillance peut être fondée sur le risque : croissance atypique du volume ou du coût par bénéficiaire; durée déclarée incohérente; concentration autour d’un prescripteur; taux inhabituel de proches employés; absence de visites de supervision; forte rotation; plaintes; défaut de données; relations avec des sous-traitants. Un score ne doit jamais décider seul d’une sanction; il sert à sélectionner les contrôles, puis l’autorité établit les faits contradictoirement.

6. Régime des proches aidants employés

Un chapitre ROSAD devrait exiger de toute OSAD recourant à ce modèle :

• une évaluation initiale et périodique du besoin par une infirmière qualifiée, distincte autant que possible de la relation commerciale et fondée sur le temps nécessaire à un professionnel non apparenté;

• une distinction documentée entre soins de base AOS, soins d’examen et de traitement réservés aux personnes qualifiées, aide ménagère, surveillance, répit et présence familiale;

• une formation minimale adaptée avant ou dans un délai déterminé, sans transformer une recommandation fédérale en exigence disproportionnée;

• un plan de supervision avec visites en personne selon le risque, traçabilité et procédure d’escalade en cas de détérioration;

• une solution de remplacement et de continuité, y compris durant les vacances, la maladie ou une crise familiale;

• l’identification statistique des prestations et des liens de parenté dans les données que le canton est habilité à collecter;

• des comptes analytiques séparant salaires de soins, encadrement, déplacements, acquisition de clientèle, direction et marge;

• l’interdiction de la double facturation et une coordination explicite avec toute autre OSAD ou service public intervenant au domicile.

Ces exigences s’appliquent à tout acteur, vaudois ou extracantonal, selon la compétence concernée. Pour l’autorisation d’exploiter, leur opposabilité à un prestataire bénéficiant de la LMI doit être examinée au regard de l’équivalence du droit d’origine et de l’art. 3 LMI. Pour l’admission AOS et la surveillance LAMal, la décision cantonale autonome permet de vérifier les conditions fédérales sans discrimination.

7. Coûts, tarifs et PIG : la règle du coût traçable

Le canton devrait appliquer une règle simple : une prestation, un fondement, un centre de coûts. Les fournisseurs hybrides doivent tenir des comptes analytiques séparant AOS, complémentaires, aide sociale, PIG et activités commerciales. Les clés de répartition, rémunérations de direction, frais de groupe, loyers liés, marketing, acquisition et sous-traitance doivent être déclarés selon des seuils proportionnés. Vaud a défendu cette orientation dans la consultation sur la future ordonnance sur le calcul des coûts.

Le catalogue cantonal des PIG doit être fermé mais révisable. Pour chaque PIG : description; bénéficiaires; obligation supplémentaire; méthode de coût; indicateur de volume et de résultat; plafond; durée; règle de non-cumul; audit; restitution. Les règles de la LPFES, de la LSubv et de la LFin offrent le fondement horizontal.

Peut relever d’une PIG

Ne devrait pas être financé comme PIG

Disponibilité 24/7 ou capacité de réserve imposée

Prestation AOS standard déjà tarifée

Obligation territoriale ou accueil sans sélection

Volume supplémentaire non nécessaire

Urgences, formation, enseignement, mission de référence

Marketing, acquisition de clientèle, dividende

Coordination ou prévention non couverte et mandatée

Déficit global sans comptabilité analytique

Transition complexe documentée

Coût imputable à une activité privée ou complémentaire

8. Hôpitaux et EMS : planifier avec des garde-fous de qualité

La planification doit rester fondée sur les besoins, l’économicité et la qualité, non sur la seule dépense historique. Les mandats hospitaliers peuvent prévoir capacités, volumes et budgets globaux dans le cadre fédéral, avec interdiction d’incitations injustifiées au volume. Les listes doivent intégrer des critères de résultat, de disponibilité, de formation et de coopération, évalués de manière comparable.

Pour les EMS et EPSM, le canton doit préparer dès 2027 un jeu de données longitudinal permettant de tester les outils fédéraux. Avant toute bascule, il faut comparer les évaluations, expliquer les écarts par type de situation et sécuriser les prestations non AOS. La planification des capacités demeure cantonale après 2032, même si le financement des soins change.

9. Données : observatoire, tableau de bord et garanties

Un observatoire cantonal offre–coûts–qualité peut être constitué comme fonction interservices plutôt que nouvelle personne morale. Il devrait réunir DGS, DGCS, finances, OVAM et expertise de contrôle, avec participation structurée des patients. Ses missions : prévision EFAS; suivi des volumes et délais; cartographie de l’offre; alerte art. 55a/55b; analyse des transitions; suivi PIG; publication annuelle.

La loi doit limiter les données à ce qui est nécessaire, séparer identification et analyse, journaliser les accès, fixer une conservation, prévoir une analyse d’impact pour les traitements à risque et interdire une décision défavorable fondée exclusivement sur un profil automatisé. Les décisions et recours restent régis par la LPA-VD.

Axe

Indicateurs minimaux

Accès

Délais, refus, couverture nuit/week-end, régionalisation, continuité

Besoin

Complexité, dépendance, psychiatrie, palliatif, soutien disponible

Volume

Cas, heures, actes, coût par assuré, croissance vs Suisse

Qualité

Plaintes, incidents, réadmissions, ruptures, supervision

Finance

Contribution EFAS, primes, subsides, PIG, coûts non AOS

Intégrité

Doubles paiements, sous-traitance, parties liées, données manquantes

10. Sanctions et projets pilotes

Les sanctions doivent suivre une échelle : demande d’information; avertissement; plan correctif; inspection; restriction proportionnée; retrait de l’admission selon l’art. 38; mesures sanitaires; restitution d’une subvention ou d’un montant indû selon sa base. La restitution d’une dépense AOS n’est pas interchangeable avec celle d’une subvention : l’autorité, la procédure et la qualité pour agir doivent être vérifiées pour chaque flux.

Vaud peut proposer des projets pilotes d’intégration, de paiement groupé ou de coordination, mais toute dérogation à la LAMal relève d’une autorisation du DFI selon l’art. 59b. Le canton ne peut pas créer par règlement une « zone expérimentale » dérogeant aux règles fédérales. Il peut en revanche financer l’évaluation, définir un protocole et déposer un projet fédéral avec assureurs et fournisseurs.

VII. Modifications législatives et réglementaires

1. Paquet législatif 2028

Texte

Modification essentielle

Niveau

LVLAMal

Titre EFAS : taux, institution commune, finances, décisions, données, rapport; bases art. 55a/55b

Loi formelle

LSP

Trois portes; autorité d’admission/surveillance; notification; articulation LMI; sanctions

Loi formelle

ROSAD

Critères opérationnels, proches aidants, continuité, supervision, comptes, contrôles

Règlement

LPFES

Définition/cadre PIG; données; comptes séparés; articulation flux EFAS

Loi formelle

LRS

Observation territoriale et coopération de données, sans pouvoir d’admission

Loi / règlement

LPrD / LPA-VD

Renvois et garanties seulement si le régime général ne suffit pas

Coordination

2. Paquet soins 2032

Texte

Action

Transition

LFR-EMS

Abroger ou reconvertir les seules matières non AOS

Réserver décomptes, litiges, restitutions antérieurs

LAVASAD

Séparer AOS, service public, aide, prévention, coordination

Comptes comparables dès 2028

LAPRAMS

Clarifier aide/entourage/hébergement et non-cumul

Tester doubles financements

LPFES

Adapter financement EMS/EPSM et PIG

Mandats et coûts recalibrés

ROSAD

Supprimer/réviser renvois au financement résiduel et mandat OAMal temporaire

Au 30.6.2032 selon droit fédéral

Arrêtés annuels OSAD

Mettre fin au financement résiduel actuel

Dernier décompte 2031; réserves procédurales

3. Architecture indicative du nouveau titre LVLAMal

Sans prétendre à une rédaction définitive, le titre pourrait être ordonné comme suit :

• Chapitre 1 — Principes et autorités. Finalités : accès, qualité, économicité, neutralité concurrentielle, transparence; désignation des autorités et de la représentation cantonale.

• Chapitre 2 — Contribution cantonale. Taux, calendrier, crédits, institution commune, décomptes, domicile, intérêts, contrôle et audit.

• Chapitre 3 — Données et observation. Finalités, catégories de données, sources, appariements, destinataires, accès, conservation, publication et sécurité.

• Chapitre 4 — Pilotage de l’offre. Compétences, procédure, consultation, décisions, réexamen et voies de droit pour les art. 55a et 55b, dans des sections séparées.

• Chapitre 5 — Transparence financière. Obligations des bénéficiaires de subventions/PIG et coordination avec LPFES/LSubv; pas d’extension indue aux fournisseurs sans lien financier cantonal.

• Chapitre 6 — Évaluation. Rapport annuel et évaluation indépendante avant 2032, puis tous les quatre ans.

• Dispositions transitoires. 2028–2031, bascule soins, maintien des procédures antérieures et délégations techniques.

4. Ce que le canton ne devrait pas faire

Mesure tentante

Problème juridique

Alternative robuste

Exclure les OSAD hors canton

LMI, égalité, liberté économique

Critères fonctionnels, comparaison concrète, surveillance locale

Interdire la rémunération des proches

Contradiction avec ATF 145 V 161

Qualité, qualification, besoin, supervision, preuve

Refuser tout financement à un acteur non-RIP

Jurisprudence sur financement résiduel / droit fédéral

Coûts efficaces; PIG séparées

Contrôler toutes les factures ambulatoires

Compétence fédérale limitée du canton

Données, admission, surveillance et coopération assureurs

Geler une catégorie sans seuil art. 55b

Absence de condition fédérale; proportionnalité

Mécanisme d’alerte sans gel, puis décision si seuil atteint

Financer un déficit global comme PIG

Double financement, LSubv, égalité

Catalogue et centres de coûts audités

Déléguer sans base ni contrôle

Légalité, protection des données, responsabilité

Mandat légal, limites, audit, rapport

VIII. Feuille de route 2026–2032

Période

Livrables juridiques

Livrables opérationnels

T3–T4 2026

Avant-projet LVLAMal/LSP/LPFES; inventaire des délégations et données

Gouvernance EFAS; modèle financier; registre des risques

2027

Consultation; adoption du paquet 2028; règlement art. 55b et ROSAD

Contrats institution commune/CEESV; interfaces; tableaux de bord tests

1.1.2028

Entrée en vigueur du financement uniforme hors soins

Contrôle des flux, réconciliation, premier rapport semestriel

2028–2029

Ajustements ciblés; cadre PIG détaillé

Double codage soins; comptes analytiques; inspections fondées sur le risque

2030

Projet de paquet soins et dispositions transitoires

Évaluation indépendante; scénarios tarifaires et sociaux

2031

Adoption LFR-EMS/LAVASAD/LAPRAMS/LPFES

Migration, formation, conventions, tests de bascule

1.1.2032

Entrée en vigueur soins EFAS

Surveillance rapprochée 12 mois; correctifs rapides

1. Clauses de sauvegarde

Trois clauses de sauvegarde devraient accompagner la réforme. Premièrement, une clause d’accès : toute restriction fait l’objet d’un suivi des délais et peut être levée si elle provoque une sous-couverture. Deuxièmement, une clause de données : aucune décision structurelle ne repose sur une série non documentée ou non reproductible. Troisièmement, une clause d’évaluation : le Grand Conseil reçoit avant 2032 un bilan indépendant portant sur l’effet net sur les coûts, les primes, les subsides, l’accès, la qualité et la répartition territoriale.

2. Gouvernance de transition

Une direction de programme limitée dans le temps doit être rattachée à une autorité clairement responsable. Elle ne remplace pas les compétences légales des services. Son comité devrait inclure santé, social, finances, données et juridique; les assureurs, fournisseurs, communes et représentants des patients sont consultés dans des collèges distincts afin d’éviter la confusion entre concertation et décision.

Le rapport annuel devrait être public dans sa partie non confidentielle. Cette transparence est un instrument de régulation : elle permet de vérifier si une hausse de contribution s’accompagne d’une baisse de prime, si un gel d’admission réduit réellement les coûts sans allonger les délais, et si une PIG achète une obligation mesurable plutôt qu’un équilibre financier global.

Conclusion

EFAS n’est ni une déréglementation, ni une étatisation du financement des soins. C’est une redistribution des responsabilités qui rend le canton financièrement plus exposé tout en laissant le contrôle quotidien des factures aux assureurs. Le paradoxe n’est soutenable que si le canton de Vaud transforme ses leviers historiques en un système cohérent de pilotage de l’offre.

Le droit fédéral ferme certaines voies : protection du marché local, discrimination des acteurs extracantonaux, interdiction générale des proches rémunérés, contrôle cantonal universel des factures. Il en ouvre ou en confirme d’autres : admission AOS autonome, surveillance continue, art. 55a et futur 55b, planification, tarifs, budgets globaux, PIG transparentes, données et projets pilotes autorisés.

La priorité n’est donc pas de multiplier les interdictions. Elle est de rendre chaque franc et chaque décision traçables : quel besoin, quelle base, quel fournisseur, quel coût, quel résultat, quel contrôle. La refonte de la LVLAMal, coordonnée avec la LSP, la LPFES et les lois médico-sociales, devrait être adoptée avant 2028. Le paquet soins devrait ensuite être préparé sur des données comparables, suffisamment tôt pour que 2032 soit une bascule maîtrisée et non une urgence réglementaire.

Recommandation

Sous réserve du contenu définitif des ordonnances fédérales, il,peut être recommandé de rédiger un EMPL-cadre en deux temps : socle EFAS et pilotage de l’offre avant 2028; financement et architecture médico-sociale avant 2032. La neutralité à l’égard du siège et du but lucratif doit être compensée par une exigence élevée, égale et contrôlable de besoin, qualité, continuité, transparence et économicité.

Sources officielles principales

Les liens ci-dessous renvoient aux textes et documents consultés. Dernière vérification : 14 juillet 2026.

Droit fédéral et mise en œuvre EFAS

• Loi EFAS — texte adopté (FF 2024 31)

• LAMal — texte consolidé

• OAMal — texte consolidé

• OFSP — dossier de votation EFAS

• OFSP — mise en œuvre et consultation 2026

• Conseil fédéral — consultation EFAS du 1er avril 2026

• LMI — texte consolidé

• Constitution fédérale — texte consolidé

Droit et documents vaudois