2. L’institution commune centralise le flux, pas la politique vaudoise

L’institution commune calculera, prélèvera et répartira les contributions. La loi prévoit un comité spécialisé auquel les cantons participent de manière appropriée et permet de lui confier d’autres tâches d’exécution contre indemnisation. Vaud doit donc organiser son mandat de représentation, son contrôle contractuel et la circulation de l’information. Il ne peut toutefois transférer à un organisme privé ou paritaire la compétence d’édicter des règles, de restreindre une catégorie de prestataires ou de rendre une décision sujette à recours.

La contribution sera répartie entre assureurs selon leurs coûts déterminants. Cette mécanique confirme que le canton n’est pas institué en «deuxième assureur». Sa force se situe dans les points de décision que la LAMal lui reconnaît et dans les politiques publiques qu’il finance sur une base séparée.

3. Le contrôle des factures doit rester dans son couloir fédéral

Le canton pourra trancher une contestation de domicile, accéder aux données des factures hospitalières et contester une prise en charge. Mais son recours est limité à trois griefs: conditions d’admission, tarif autorisé et modalités d’application du tarif. Une clause cantonale annonçant un contrôle général de l’économicité de chaque facture ambulatoire serait dépourvue de fondement. La solution proposée organise un contrôle hospitalier fondé sur le risque et réserve expressément les contrôles sectoriels des mandats, volumes, PIG et subventions.

4. La donnée est un levier seulement si sa finalité est écrite

L’art. 21 LAMal révisé maintient l’agrégation comme règle. Les données par assuré ne sont admissibles que si l’agrégé ne suffit pas, si elles ne peuvent être obtenues autrement et si elles servent une tâche fédérale déterminée — surveillance, planification ou limitation des médecins notamment. Le désir de suivre tout le parcours de soins ne suffit donc pas. La LVLAMal doit contenir un catalogue de finalités, une règle de minimisation et une interdiction de réutiliser les données pour créer, sans autre base, une condition d’admission.

5. Le marché intérieur interdit le protectionnisme, non la surveillance

La Constitution et la LMI prohibent une barrière destinée à protéger les acteurs établis; toute restriction doit être légale, justifiée et proportionnée. Dans les affaires AsFam et solicare, le Tribunal fédéral a jugé que Vaud n’avait pas établi des différences essentielles avec les conditions zurichoises et zougoises permettant d’ajouter ses propres exigences d’accès au marché. La réponse robuste n’est donc pas de viser les sociétés commerciales ou leur siège, mais de contrôler, pour tous, les exigences de qualité et d’économicité que le droit applicable autorise effectivement.

L’ATF 145 V 161 reconnaît par ailleurs, aux conditions de l’AOS, la facturation de soins de base accomplis par un proche employé d’une organisation; il ne transforme pas tout soutien familial en soin remboursable et maintient la distinction avec les examens et traitements qualifiés. Le rapport du Conseil fédéral de 2025 et la statistique fédérale documentent le besoin de qualité, de transparence et d’économicité dans un secteur en croissance. Ces objectifs doivent être poursuivis par la surveillance et les règles comptables compétentes, non par une clause anti-profit.

Enfin, tant que l’art. 25a LAMal subsiste, le Tribunal fédéral impose le financement résiduel de tous les fournisseurs admis; le canton peut déterminer les coûts facturables d’une fourniture efficace et économique selon une méthode objective, mais non réserver le paiement aux organismes reconnus d’intérêt public. Cette frontière doit apparaître noir sur blanc dans les dispositions transitoires.

III. Pourquoi la LVLAMal doit devenir la loi d’interface

1. Une loi aujourd’hui centrée sur l’assuré et les subsides

La LVLAMal actuelle règle principalement l’obligation de s’assurer, les subsides, les impayés et leur contentieux. Le projet 25_LEG_233 modernise l’administration numérique et la restitution, mais n’installe pas le financement uniforme. Or EFAS introduit un flux transversal qui touche la santé, les finances, les données et les admissions. Le laisser éclaté entre arrêtés annuels et lois sectorielles affaiblirait la lisibilité des compétences.

La LVLAMal est le meilleur point d’ancrage parce qu’elle est déjà la loi d’application de la LAMal. Elle ne doit toutefois pas absorber toute la police sanitaire ou la planification. Son rôle est de définir les interfaces: qui fixe et paie le taux; qui représente Vaud; qui décide du domicile; qui contrôle les factures; qui traite les données; comment l’art. 55b est activé; comment les financements AOS et publics sont séparés.

2. La jurisprudence vaudoise commande une base formelle dense

La Cour constitutionnelle a annulé à deux reprises le dispositif vaudois de limitation des médecins, faute d’attribution cantonale suffisante de compétence. L’arrêt du 30 avril 2026 rappelle qu’une règle fédérale matériellement applicable ne dispense pas le canton de désigner, dans une loi formelle, l’autorité habilitée à restreindre l’accès à la pratique. Le projet 25_LEG_250 répond à cette exigence pour l’art. 55a LAMal par de nouveaux art. 97a à 97c LSP.

Le futur art. 55b appelle le même sérieux, sans duplication. Le régime des médecins peut rester dans la LSP; le régime EFAS des catégories visées par l’art. 55b doit être réglé dans la LVLAMal, avec une clause de coordination. La loi doit contenir le déclencheur fédéral, l’autorité, la procédure, la durée, le réexamen et la sauvegarde de l’accès. Un arrêté ne devrait plus être appelé à inventer ces éléments.

3. Le choix de rédaction: un pouvoir cantonal par la procédure

• Légalité: les compétences, finalités de données, restrictions et charges essentielles figurent dans la loi formelle.

• Primauté: chaque pouvoir matériel est rattaché à une disposition de la LAMal; les modalités techniques suivent le droit fédéral définitif.

• Égalité et LMI: aucun critère ne dépend du siège, de la forme juridique, du but lucratif ou de l’ancienneté sur le marché vaudois.

• Proportionnalité: l’art. 55b est temporaire, motivé, réexaminé et levé si l’accès est compromis.

• Séparation des fonctions: les tâches techniques peuvent être déléguées; les décisions et la contrainte restent publiques.

• Traçabilité financière: les prestations AOS, les PIG, l’aide sociale et l’hébergement sont distingués afin d’éviter le double financement.

IV. Proposition de modification de la LVLAMal

STATUT DU TEXTE  Les articles ci-dessous sont une proposition doctrinale. Leur numérotation débute à l’art. 33, le projet 25_LEG_233 laissant, dans sa version publiée, la loi se terminer à l’art. 32. Elle devra être recalée sur la version finalement adoptée, sur l’organisation administrative et sur les ordonnances fédérales définitives. Les renvois à la LAMal ont en revanche été construits sur la loi EFAS adoptée.

A. Modification ponctuelle de l’autorité d’exécution

Le projet 25_LEG_233 confie l’exécution de la LVLAMal au département par l’intermédiaire de la direction en charge des assurances sociales et de l’OVAM. Cette organisation convient aux subsides, mais pas au pilotage sanitaire d’EFAS. Il est proposé d’ajouter deux alinéas, sans modifier les compétences actuelles de l’OVAM.

Art. 2a, al. 4 et 5 (nouveaux)  Autorité compétente

4 Les tâches prévues au titre [Financement uniforme des prestations et pilotage cantonal de l’AOS] sont exercées par l’intermédiaire du service en charge de la santé, sous réserve des compétences attribuées au Conseil d’État ou au département.

5 Le règlement organise la coordination entre le service en charge de la santé, la direction en charge des assurances sociales et l’Office vaudois de l’assurance-maladie. Il ne peut transférer à une entité privée les compétences normatives, décisionnelles ou coercitives attribuées par la présente loi.

B. Nouveau titre — Financement uniforme des prestations et pilotage cantonal de l’AOS

Art. 33  Objet et champ d’application

1 Le présent titre règle l’exécution cantonale des articles 18, alinéas 2sexies et 2octies, 21, 55b, 60 et 60a de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal).

2 Il définit les autorités compétentes, la procédure de fixation et de versement de la contribution cantonale, les rapports avec l’institution commune, le traitement des données, le contrôle des factures hospitalières, le suivi de l’accès aux soins et la mise en œuvre de l’article 55b LAMal.

3 Il ne modifie ni l’étendue des prestations à la charge de l’assurance obligatoire des soins, ni les conditions fédérales d’admission, ni le libre choix garanti par le droit fédéral.

Art. 34  Finalités et principes

1 Dans l’exercice de ses compétences, le canton veille à une couverture suffisante, accessible, de qualité et économiquement supportable des besoins en soins de la population, ainsi qu’à la continuité des prises en charge sur l’ensemble du territoire.

2 Il fonde ses décisions sur des critères objectifs, vérifiables et publiés. Il respecte l’égalité de traitement, la proportionnalité, la neutralité concurrentielle, la liberté économique, la législation sur le marché intérieur et la primauté du droit fédéral.

3 Le siège, la forme juridique, le but lucratif ou non lucratif et l’ancienneté d’un fournisseur sur le marché vaudois ne constituent pas, à eux seuls, des critères de décision.

4 Le renforcement du premier recours, le virage ambulatoire, le maintien à domicile et la coordination des parcours orientent l’exercice des compétences cantonales. Ils ne constituent pas, sans base légale spéciale, des motifs de refus d’une admission à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins.

Art. 35  Autorités et compétences

1 Le Conseil d’État fixe le taux de la contribution cantonale, adopte les mesures prévues à l’article 55b LAMal, arrête les orientations de représentation du canton et exerce la haute surveillance de l’exécution du présent titre.

2 Le département rend les décisions prévues par le présent titre, fait valoir les droits du canton auprès des assureurs et de l’institution commune et statue sur les demandes individuelles lorsque la législation fédérale ou cantonale lui en attribue la compétence.

3 Le service en charge de la santé instruit les affaires, assure le suivi financier et sanitaire, traite les données et exécute les tâches que le règlement lui attribue.

4 Les compétences réglementaires, la décision de suspendre une catégorie d’admissions, les décisions individuelles, l’exercice de la contrainte et la conduite d’une procédure de recours ne peuvent être délégués à une personne privée.

Art. 36  Taux de la contribution cantonale

1 Le Conseil d’État fixe, pour chaque année civile et dans le délai prévu par l’article 60, alinéa 4, LAMal, le taux de la contribution cantonale.

2 Le taux correspond au minimum applicable au canton en vertu du droit fédéral, sauf décision contraire du Grand Conseil conformément à l’alinéa 3.

3 Un taux supérieur au minimum fédéral est fixé par décret du Grand Conseil, sur proposition du Conseil d’État. Le rapport qui accompagne le projet expose les conséquences attendues sur les primes, les subsides, l’accès aux soins, le budget et la planification financière; il traite le financement des charges nouvelles conformément à la Constitution cantonale.

4 Si aucun décret n’est entré en vigueur dans le délai fédéral, le Conseil d’État fixe le taux minimal applicable.

5 Le taux et le rapport d’impact sont publiés.

Art. 37  Planification financière et versements

1 Le budget et la planification financière distinguent la contribution correspondant au minimum fédéral, tout dépassement cantonal et les coûts cantonaux d’exécution.

2 Le service établit les prévisions de trésorerie, réconcilie les décomptes avec les paiements et vérifie, dans la mesure des données accessibles au canton, la conformité des montants réclamés.

3 Le canton verse sa contribution à l’institution commune selon le droit fédéral. Il fait valoir sans délai les demandes de correction, de compensation ou de restitution que ce droit lui reconnaît.

4 Le Conseil d’État règle les processus internes, les contrôles croisés et la séparation des fonctions. Les dispositions de la loi sur les finances demeurent réservées.

Art. 38  Représentation et gouvernance

1 Le Conseil d’État arrête la position du canton au sein des organes fédéraux et intercantonaux chargés du financement uniforme.

2 Il désigne ou propose les représentants qu’il appartient au canton de désigner ou de proposer. Il veille à la compétence, à l’indépendance et à la prévention des conflits d’intérêts.

3 Les représentants rendent compte au Conseil d’État dans les limites du droit fédéral, des règles de l’organe concerné et de leurs obligations de confidentialité.

4 Le canton coordonne sa position avec les autres cantons lorsque l’efficacité de sa représentation l’exige.

Art. 39  Délégation de tâches techniques

1 Le département peut, si le droit fédéral le permet, confier par convention de droit public des tâches techniques d’exécution à l’institution commune ou à un organisme qualifié.

2 La convention définit au moins les tâches, les finalités du traitement de données, les catégories de données et d’accès, les niveaux de service, la sécurité, la traçabilité, la rémunération, la responsabilité, les droits d’audit, la réversibilité et la restitution ou destruction des données.

3 Le canton conserve l’accès aux informations nécessaires, le pouvoir d’instruction et de surveillance ainsi que la maîtrise des décisions.

4 Le délégataire ne peut utiliser les données pour son propre compte ni les communiquer à des tiers, sauf fondement légal ou instruction documentée de l’autorité compétente.

Art. 40  Contestation du canton de domicile

1 Lorsque le canton conteste être le canton de domicile ou devoir être considéré comme tel au sens de l’article 60, alinéa 8, LAMal, le département rend une décision.

2 La procédure est régie par la loi sur la procédure administrative, sous réserve du droit fédéral. Les personnes et organismes dont les droits ou obligations sont touchés sont entendus.

3 Le département peut consulter les registres cantonaux et obtenir des autres autorités les données nécessaires, dans les limites des bases légales applicables.

Art. 41  Factures hospitalières et voies de droit

1 Le service accède aux données des factures hospitalières et les examine dans le cadre exclusif de l’article 60, alinéas 9 à 11, LAMal.

2 Le contrôle porte sur les conditions d’admission du fournisseur, l’utilisation d’un tarif autorisé et le respect des modalités d’application du tarif. Il ne crée pas une compétence cantonale générale de contrôle de l’économicité de chaque prestation.

3 Si les conditions fédérales sont réunies, le département informe l’assureur dans le délai fédéral, requiert au besoin une décision et exerce les voies de droit.

4 Le service peut appliquer une sélection fondée sur le risque, selon une méthode documentée et périodiquement réévaluée. Une tâche technique peut être déléguée conformément à l’article 39; la décision et le recours demeurent de la compétence du département.

Art. 42  Traitement des données — finalités et sources

1 Le département et le service peuvent traiter les données personnelles, y compris les données relatives à la santé, qui sont nécessaires au calcul et au contrôle de la contribution, à la contestation du domicile, au contrôle prévu à l’article 41, à la surveillance des fournisseurs, à la planification, aux limitations d’admission et à l’évaluation du présent titre.

2 Ils obtiennent les données de l’Office fédéral de la santé publique, de l’institution commune, des assureurs, des autorités cantonales ou des fournisseurs dans la mesure prévue par le droit fédéral ou par une base légale cantonale applicable à la tâche concernée.

3 Les données sont traitées sous forme agrégée. Des données individuelles ne peuvent être traitées que si le droit fédéral le permet, si les données agrégées sont insuffisantes et si la finalité ne peut raisonnablement être atteinte autrement.

4 L’utilisation d’identifiants, la périodicité et le format des transmissions sont réglés conformément au droit fédéral d’exécution.

Art. 43  Traitement des données — garanties

1 Le département est responsable des traitements effectués en application du présent titre; la convention désigne les responsabilités respectives en cas de délégation.

2 Les accès sont limités aux personnes qui en ont besoin pour leur tâche. Ils sont authentifiés et journalisés. Les données sont pseudonymisées ou anonymisées dès que la finalité le permet.

3 Le règlement fixe, par catégorie, la durée de conservation et la procédure d’effacement ou d’anonymisation. Il règle la sécurité, la gestion des incidents, les contrôles périodiques et les droits des personnes concernées.

4 Aucune décision produisant un effet juridique défavorable ne peut être fondée exclusivement sur un traitement automatisé sans contrôle humain et sans possibilité pour la personne concernée de faire valoir son point de vue.

5 La législation sur la protection des données et les compétences de l’autorité de surveillance demeurent réservées.

Art. 44  Suivi consolidé du système

1 Le service tient un dispositif cantonal de suivi du financement uniforme et de la couverture des besoins. Il n’est pas constitué en une personne morale distincte.

2 Le suivi porte notamment, selon les données disponibles et leur qualité, sur les coûts et volumes par secteur, l’accès et les délais, la qualité, la répartition territoriale, les ressources professionnelles, les transferts entre stationnaire, ambulatoire et soins, ainsi que sur l’évolution des primes et des subsides.

3 Le Conseil d’État publie chaque année un rapport agrégé indiquant la méthode, les limites des données, les mesures prises et leur effet observé. Les informations sur un fournisseur déterminé ne sont publiées que si une base légale le permet.

4 Le suivi ne constitue pas, à lui seul, une base pour refuser une admission, fixer un tarif ou imposer une obligation à un fournisseur.

Art. 45  Sauvegarde de la couverture des besoins

1 Le service définit et publie des indicateurs d’alerte permettant d’identifier un risque de sous-couverture, notamment par région et catégorie de prestations, en tenant compte des délais d’accès, des besoins prévisibles, des ressources professionnelles et de la continuité des prises en charge.

2 Lorsqu’un risque important est constaté, le Conseil d’État examine les mesures relevant de ses compétences, notamment la levée d’une mesure fondée sur l’article 55b LAMal, l’adaptation d’une planification, d’un mandat public ou d’une prestation d’intérêt général, ainsi que le recours à un projet pilote fédéral.

3 Le présent article ne crée ni un droit individuel à un fournisseur déterminé ni une extension du catalogue des prestations AOS.

Art. 46  Suspension des admissions selon l’article 55b LAMal

1 Le Conseil d’État peut, par règlement et pour une durée déterminée, prévoir qu’aucune nouvelle admission à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins n’est délivrée dans une catégorie de fournisseurs visée à l’article 55b LAMal.

2 La mesure ne peut être adoptée que si l’un des seuils prévus par le droit fédéral est établi sur la base des données déterminantes et si une analyse démontre qu’elle ne compromet pas une couverture suffisante des besoins.

3 Avant d’adopter la mesure, le Conseil d’État examine la catégorie, la période et la qualité des données, l’évolution prévisible des besoins, l’accès aux soins, l’égalité de traitement, les effets sur les catégories voisines et les mesures moins restrictives. Il entend les représentants des patients, des fournisseurs, des assureurs et des régions concernées.

4 Le règlement désigne la catégorie, indique les données et la période de référence, fixe la date d’entrée en vigueur et la durée, expose le traitement des demandes pendantes dans les limites du droit fédéral et publie la motivation.

5 La mesure s’applique à toute nouvelle admission de la catégorie désignée. Des exceptions individuelles ne peuvent être prévues que si le droit fédéral les autorise expressément.

Art. 47  Durée, réexamen et levée

1 La mesure prévue à l’article 46 est adoptée pour deux ans au plus.

2 Le Conseil d’État réexamine au moins une fois par année si le seuil fédéral demeure réalisé, si la mesure reste nécessaire et si la couverture des besoins est suffisante. Le résultat du réexamen est publié.

3 Il abroge ou adapte sans délai la mesure lorsque les conditions fédérales ne sont plus réunies, lorsqu’elle n’est plus proportionnée ou lorsqu’elle compromet l’accès aux soins.

4 La mesure peut être renouvelée à l’issue d’une nouvelle procédure conforme à l’article 46.

5 Le département statue sur les demandes individuelles. La loi sur la procédure administrative est applicable, sous réserve du droit fédéral.

Art. 48  Coordination des régimes d’autorisation, d’admission et de mandat public

1 L’autorisation d’exercer ou d’exploiter fondée sur la législation sanitaire, l’admission à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins et l’octroi d’un mandat public, d’une reconnaissance d’intérêt public ou d’un financement cantonal constituent des régimes distincts.

2 L’octroi de l’un de ces statuts ne confère pas automatiquement les autres. Sont réservés les droits que le droit fédéral attache impérativement à une admission, notamment en matière de financement résiduel des soins tant que l’article 25a LAMal demeure applicable.

3 La limitation des médecins selon l’article 55a LAMal est régie par la législation sur la santé publique. La mesure prévue aux articles 46 et 47 est régie par l’article 55b LAMal et le présent titre.

4 Les autorités coordonnent l’instruction et peuvent réutiliser les données déjà disponibles lorsque les finalités sont compatibles et que la législation sur la protection des données le permet.

Art. 49  Financements cantonaux et absence de double financement

1 Les subventions, garanties, prestations d’intérêt général et mandats financés par le canton reposent sur la législation sectorielle et les crédits applicables. Les obligations de disponibilité, de couverture territoriale, de continuité, de formation, de coordination, d’urgence, de qualité et de rapport doivent être définies objectivement et être directement liées à la mission financée.

2 Ces conditions sont appliquées de manière égale et proportionnée. Elles ne peuvent être transformées en condition d’admission AOS ou de financement résiduel lorsque le droit fédéral ne le permet pas.

3 Les bénéficiaires d’un financement cantonal et les fournisseurs dont les coûts doivent être établis par le canton tiennent une comptabilité analytique permettant de séparer les prestations AOS, les missions publiques, les prestations sociales, l’hébergement et les autres activités. Les coûts communs sont répartis selon des clés stables, documentées et contrôlables.

4 Une même charge ne peut être financée deux fois. Les montants indûment perçus sont restitués conformément à la loi sur les subventions ou à la législation spéciale.

5 Le financement séparé de prestations non AOS demeure possible lorsqu’il repose sur une base légale, une mission définie et un crédit.

Art. 50  Innovation et évaluation

1 Le Conseil d’État peut proposer ou soutenir un projet pilote au sens de l’article 59b LAMal. Une dérogation au droit fédéral n’est admissible que dans le cadre d’une autorisation fédérale.

2 Il évalue au moins tous les quatre ans l’efficacité, l’économicité, les effets distributifs et les conséquences sur l’accès aux soins des mesures prises en application du présent titre.

3 Le rapport d’évaluation est transmis au Grand Conseil et publié. Il indique les adaptations législatives ou réglementaires nécessaires.

C. Dispositions transitoires proposées

Art. T1  Taux 2028–2032

1 Sous réserve d’un taux supérieur fixé conformément à l’article 36, le taux cantonal correspond au minimum fédéral applicable à Vaud, soit 22,6 % en 2028, 23,6 % en 2029, 24,5 % en 2030 et 2031, puis 26,9 % dès 2032.

2 Si le calendrier ou le taux minimal fédéral est modifié, le droit fédéral applicable prévaut; le Conseil d’État adapte l’arrêté annuel et en informe le Grand Conseil.

Art. T2  Soins jusqu’à l’intégration dans EFAS

1 Jusqu’à l’abrogation de l’article 25a LAMal, le financement résiduel des soins demeure régi par le droit fédéral et la législation cantonale sectorielle.

2 Le présent titre ne limite pas les droits des fournisseurs admis qui découlent impérativement de l’article 25a LAMal.

3 Les décomptes, contrôles, restitutions, procédures et créances relatifs aux périodes antérieures à l’intégration des soins restent soumis au droit qui les a fait naître.

Art. T3  Préparation de l’étape 2032

1 Le Conseil d’État présente au Grand Conseil, au plus tard le 30 juin 2030, un rapport sur l’adaptation de la LFR-EMS, de la LPFES, de la LAVASAD, de la LAPRAMS et des autres actes touchés par l’intégration des soins.

2 Le rapport traite notamment des tarifs, de l’évaluation des besoins, de la pondération de la complexité, des structures hybrides, des prestations non AOS, de la comptabilité analytique et des règles de transition.

Art. T4  Droit fédéral d’exécution

1 Le Conseil d’État règle les formats, périodicités, délais, modalités de paiement, procédures techniques et exigences de sécurité nécessaires à l’exécution du droit fédéral définitif.

2 Il ne peut, sur cette base, modifier le taux minimal, créer une nouvelle catégorie de restriction, étendre les finalités du traitement de données, transférer une compétence décisionnelle à une personne privée ou imposer une nouvelle charge essentielle.

POURQUOI CETTE TRANSITION EST DÉCISIVE  La clause T4 permet d’absorber les ordonnances finales sans donner un blanc-seing. Elle nomme expressément les éléments techniques délégables et, surtout, ceux qui restent réservés au législateur.

V. Commentaire du dispositif et test de résistance

1. Le taux: faire du minimum la règle, du dépassement un choix politique explicite

L’art. 36 évite une délégation illimitée. Le Conseil d’État doit agir chaque année dans le délai fédéral; il peut toujours arrêter le minimum. Le dépassement, qui augmente volontairement la charge cantonale, revient au Grand Conseil sur la base d’un rapport consolidé. Cette solution protège simultanément la capacité d’action et la légalité financière. L’analyse de l’art. 163 Cst-VD doit distinguer la charge liée imposée par la Confédération, le taux discrétionnaire et les coûts organisationnels nouveaux.

La trajectoire transitoire mérite d’être écrite dans la loi cantonale pour des raisons de lisibilité: 22,6 %, 23,6 %, 24,5 %, 24,5 %, puis 26,9 %. Elle ne remplace pas le droit fédéral; T1 réserve expressément toute modification supérieure. La table cantonale des quatre premières années précise la règle transitoire générale de 24,5 %.

2. La gouvernance et la CEESV: préserver l’outil, pas privatiser la décision

Vaud demande à juste titre que les cantons disposent d’une gouvernance effective, de données utiles et de la faculté de maintenir une délégation à la CEESV pour certains flux. Il sollicite également des données plus fréquentes et identifiées par GLN/RCC, ainsi qu’un délai de contrôle plus réaliste.Ces demandes restent, pour l’heure, des positions de consultation. Les art. 38 et 39 n’en font donc pas des droits acquis: ils créent la capacité cantonale de les utiliser si le texte fédéral final les admet.

Le contrat de délégation doit être plus précis qu’une simple convention de prestations. Finalités, droits d’accès, traçabilité, réversibilité et audit sont des éléments de maîtrise publique. L’exclusion des décisions et de la contrainte réduit le risque de délégation illicite tout en préservant l’expérience opérationnelle vaudoise.

3. Les factures: ne pas mélanger recours EFAS et surveillance sectorielle

L’art. 41 reprend exactement le périmètre fédéral. Il autorise un tri fondé sur le risque, indispensable lorsque le volume excède la capacité de contrôle, mais interdit d’en déduire une compétence générale d’examen EAE. Les contrôles de mandats hospitaliers, de volumes, de PIG ou de subventions subsistent sur la LPFES, la LSubv et les conventions; ils n’élargissent pas les trois griefs de l’art. 60 LAMal. Cette séparation protège les décisions de l’État contre un reproche de détournement de procédure.

4. Données: une base spéciale utile, mais sans entrepôt universel

Les art. 42 et 43 fournissent la densité nécessaire pour les données de santé: finalités, sources, règle d’agrégation, subsidiarité des données individuelles, responsable, accès, journalisation, conservation et contrôle humain. Ils s’articulent avec la LPrD et la LPA-VD. La disponibilité d’un identifiant ou d’un jeu de données ne permet pas sa réutilisation pour une autre politique sans base compatible.

Le rapport public de l’art. 44 est agrégé. Il peut décrire la trajectoire des coûts, les délais et les inégalités territoriales; il ne doit pas publier des données nominatives ni un classement de prestataires sans fondement spécial. Cette retenue augmente la fiabilité juridique et statistique du pilotage.

5. L’art. 55b: une clause de freinage, non une planification bis

Le droit fédéral n’autorise la suspension que lorsqu’un des deux seuils comparatifs est réalisé et seulement pour une catégorie visée. Il ne crée ni contingent par entreprise ni préférence pour les acteurs en place. Les art. 46 et 47 n’ajoutent donc aucun motif matériel. Ils organisent l’usage du pouvoir discrétionnaire: qualité des données, analyse des besoins, consultation, motivation, durée de deux ans, réexamen annuel et levée obligatoire en cas de sous-couverture.

La durée maximale n’affaiblit pas l’instrument: une mesure peut être renouvelée si ses conditions sont à nouveau établies. Elle oblige simplement l’autorité à démontrer périodiquement sa nécessité. L’absence d’exceptions individuelles évite le favoritisme; si l’accès devient insuffisant, la réponse propre est la levée ou l’adaptation de la mesure pour la catégorie, non l’octroi opaque d’une faveur.

6. Trois portes et un bouclier contre le contentieux

L’art. 48 sépare l’autorisation de police sanitaire, l’admission AOS et le mandat ou financement public. Une société peut remplir les conditions de police et d’admission sans disposer d’une PIG; inversement, une mission publique suppose une base sectorielle et un financement propre. Cette distinction est la réponse juridiquement correcte aux arrêts relatifs aux prestataires extracantonaux et au financement résiduel.

Le canton peut exiger d’un bénéficiaire de subvention qu’il assure une disponibilité nocturne, une couverture périphérique, une mission de formation ou une capacité de crise, si l’obligation est définie, nécessaire, financée et contrôlée. Il ne peut imposer cette mission à tout fournisseur comme prix d’accès à l’AOS. Les comptes séparés et la restitution de l’art. 49 donnent à Vaud un instrument puissant contre le double financement sans créer une discrimination économique.

7. La sauvegarde de l’accès protège la politique vaudoise

Vaud a construit une politique de maintien à domicile et d’entrée plus tardive en EMS, avec des situations plus complexes en institution. Le réseau d’aide et de soins à domicile est pluraliste: CMS, organisations privées et professionnels indépendants. Une régulation qui ignorerait les délais, les effectifs et les disparités régionales pourrait économiser sur une ligne budgétaire tout en provoquant des hospitalisations évitables.

Les art. 44 et 45 instituent donc une fonction de sentinelle. Ils n’ouvrent pas un droit subjectif nouveau et ne planifient pas les prestataires ambulatoires; ils obligent l’exécutif à vérifier l’effet de ses propres décisions et à choisir, parmi ses compétences existantes, la mesure qui corrige la sous-couverture. Les objectifs du Programme de législature guident cette action, sans devenir des restrictions autonomes.

8. Innovation: la voie de l’art. 59b, pas la dérogation cantonale solitaire

L’art. 50 ouvre une voie expérimentale pour les modèles intégrés, les incitations de parcours ou l’exploitation responsable des données. Mais la dérogation à la LAMal suppose l’autorisation fédérale prévue à l’art. 59b. Une clause cantonale d’«innovation» ne saurait suspendre les tarifs, l’admission ou le catalogue AOS. Cette réserve rend le pouvoir utile sans le surestimer.