EFAS et le budget global vaudois : un plafond sans facture ?

La nécessaire refondation d’un instrument cantonal de maîtrise des coûts entre planification, restitution et prestations d’intérêt général

Auteur.es: l'Equipe droit-et-sante.ch, juillet 2026

 

Résumé

EFAS ne supprime pas le budget global des hôpitaux et des établissements médico-sociaux. La réforme en change toutefois la mécanique. Dès 2028, le canton ne paiera plus directement sa part de chaque traitement stationnaire : il versera à l’Institution commune LAMal une contribution calculée sur l’ensemble des coûts nets de l’AOS. L’art. 51 LAMal demeure, mais la contribution cantonale de l’art. 60 LAMal est expressément réservée. Le budget global ne pourra donc plus produire son effet principalement par la rétention d’un paiement cantonal à l’hôpital. Sa mise en œuvre tendra à passer par une attribution analytique de la contribution EFAS aux fournisseurs, puis, en cas de dépassement, par une créance cantonale de restitution. Ce déplacement transforme un instrument de gestion financière en un rapport juridique autonome entre le canton et le fournisseur. Il exige une base légale cantonale précise, une décision susceptible de recours, des données opposables et des clauses de sauvegarde protégeant l’accès aux soins, le libre choix et la concurrence. Pour Vaud, le défi est accentué par une LPFES encore marquée par l’ancien financement conventionnel et par le poids des prestations d’intérêt général. L’article propose une architecture à deux étages : une enveloppe AOS opposable, fondée sur la planification et assortie d’un corridor de flexibilité; un budget territorial « miroir », non opposable, couvrant les secteurs qu’un budget global ne peut juridiquement plafonner. Il recommande enfin un pare-feu entre l’AOS et les PIG, afin que ces dernières ne deviennent pas la simple variable résiduelle d’EFAS.

Mots-clés : EFAS; budget global; art. 51 LAMal; financement hospitalier; planification; restitution; prestations d’intérêt général; canton de Vaud.

 

Introduction — Le paradoxe d’un plafond qui ne maîtrise plus le paiement

La réforme du financement uniforme des prestations, acceptée par le peuple le 24 novembre 2024, repose sur une idée simple : une prestation ne devrait pas être financièrement plus ou moins attractive selon qu’elle est fournie en ambulatoire, à l’hôpital ou, à terme, dans le domaine des soins. Le législateur a dès lors remplacé plusieurs régimes de financement par une participation uniforme des cantons aux coûts nets de l’assurance obligatoire des soins (AOS). La bascule interviendra le 1er janvier 2028 pour les prestations ambulatoires et stationnaires, puis le 1er janvier 2032 pour les prestations de soins.

Pour le canton de Vaud, l’enjeu dépasse une modification technique des flux. Le Conseil d’État estime que la réforme pourrait accroître la charge cantonale d’environ CHF 119,1 millions dès 2028, puis d’au moins CHF 130 millions supplémentaires dès 2032. Il souligne en outre qu’une diminution corrélative des primes n’est pas automatiquement garantie, alors que le canton assume déjà une politique importante de réduction individuelle des primes. La réforme donne ainsi au canton une responsabilité financière plus large, sans lui conférer la position d’un assureur chargé du contrôle courant de toutes les factures.

Cette dissociation entre responsabilité et maîtrise replace au centre un instrument que Vaud connaît depuis plusieurs décennies : le budget global. L’art. 51 LAMal permet aux cantons de fixer, en tant qu’instrument de gestion des finances, un montant global pour le financement des hôpitaux ou des établissements médico-sociaux. EFAS a délibérément conservé cette disposition, tout en ajoutant que la contribution cantonale de l’art. 60 LAMal est réservée. Deux normes vont donc coexister : l’une oblige le canton à financer un pourcentage des coûts AOS au niveau agrégé; l’autre l’autorise à plafonner le financement de certaines institutions.

La coexistence n’est contradictoire qu’en apparence. Elle produit cependant une métamorphose juridique. Dans le système actuel, le budget global agit sur un flux que le canton verse directement ou dont il contrôle la part. Après EFAS, l’intégralité des rémunérations AOS sera versée par les assureurs et la contribution fiscale transitera par l’Institution commune LAMal. Le canton pourra toujours fixer un plafond, mais il ne détiendra plus nécessairement la facture permettant de l’appliquer à la source. D’où la question centrale du présent article : comment un budget global peut-il rester opposable lorsque le canton ne paie plus directement le fournisseur ?

La réponse proposée est que le budget global ne doit plus être conçu comme un simple crédit limitatif. Il devient une norme de planification produisant, le cas échéant, une créance administrative de reprise. Cette transformation est possible en droit fédéral; elle n’est pas auto-exécutoire en droit cantonal. Elle commande une révision de la LPFES, une clarification des données et une séparation stricte entre prestations AOS et prestations d’intérêt général. Elle révèle aussi la limite structurelle de l’instrument : l’art. 51 LAMal ne constitue pas un budget général de la santé vaudoise. Il vise les hôpitaux et les EMS, alors qu’EFAS étend la participation cantonale à pratiquement tout l’ambulatoire. Le budget global devra donc s’insérer dans une architecture plus large et non devenir le substitut de la politique sanitaire.

I. Le budget global vaudois : un instrument hybride, admis mais étroitement conditionné

1. Une longue tradition de maîtrise de l’enveloppe hospitalière

Le budget global n’est pas un corps étranger au financement lié aux prestations. En 2017, Genève, le Tessin et Vaud utilisaient encore des budgets globaux au sens de l’art. 51 LAMal; plusieurs cantons recouraient à des instruments connexes, notamment des volumes maximaux par établissement. Le système vaudois repose historiquement sur des enveloppes par hôpital, calculées à partir de l’activité prévisionnelle et corrigées selon l’activité réalisée. Son objectif est double : offrir aux établissements un degré de prévisibilité et contenir l’incitation à accroître les volumes au-delà de ce que justifient les besoins.

Le Conseil d’État a défendu cet instrument à plusieurs reprises. Dans l’EMPL de 2010 préparant la réforme du financement hospitalier de 2012, il relevait que les budgets historiques avaient autrefois favorisé des inégalités, faute de données suffisamment fines, mais que la statistique médicale, les APDRG puis les contrats de prestations permettaient désormais une allocation plus proche de la complexité et du coût des cas. Il attribuait au budget global une part de la maîtrise relativement favorable des coûts hospitaliers vaudois. Cette expérience explique que Vaud n’oppose pas financement à la prestation et enveloppe : le tarif valorise les cas; l’enveloppe borne la quantité ou la dépense reconnue.

2. La « nature hybride » tolérée par le Tribunal fédéral

Cette articulation n’est pourtant pas naturelle. Le financement hospitalier révisé en 2012 entend rémunérer les prestations plutôt que couvrir les coûts d’un établissement. Un budget statique, reconduit indépendamment des cas et de la qualité, ramènerait subrepticement à un financement de l’objet. Dans l’ATF 138 II 398, le Tribunal fédéral a néanmoins jugé que le législateur avait sciemment maintenu l’art. 51 LAMal. Le budget global peut ainsi résulter de la multiplication d’un volume de traitements planifié par les forfaits applicables, bien que cette solution forme un compromis imparfait avec la logique concurrentielle du nouveau financement hospitalier.

Le Tribunal administratif fédéral a ensuite précisé la limite. Dans l’arrêt C-5017/2015 relatif à la planification genevoise, il a admis le principe d’un budget global, mais annulé une enveloppe fondée sur des limitations quantitatives illicites et insuffisamment adaptées aux circonstances. Un budget attribué de façon statique tend à financer l’établissement plutôt que ses prestations; la combinaison d’un quota et d’une enveloppe peut en outre devenir incohérente si le budget ne couvre pas les cas que le mandat autorise.

Le droit réglementaire a intégré cette jurisprudence. L’art. 58f, al. 6, OAMal permet d’inscrire dans les mandats de prestations un budget global ou des volumes maximaux, pour autant que les structures ne soient pas figées et que toute concurrence ne soit pas empêchée. Il faut notamment tenir compte de la demande non influençable par l’établissement, de l’évolution démographique, des flux de patients, de la qualité et des besoins médicalement justifiés. Le plafond n’est donc licite que s’il reste perméable au réel.

Le rapport fédéral de janvier 2026 sur les investissements et la planification hospitalière confirme à la fois la disponibilité et le caractère délicat de l’instrument. Seuls deux cantons interrogés déclaraient alors recourir à des budgets globaux pour l’ensemble des hôpitaux de leurs listes. Les avantages cités sont la prévisibilité, la sécurité de planification et l’efficience; les réserves portent sur l’adéquation de l’offre, la qualité, la rigidité, la concurrence et la difficulté de traiter les flux intercantonaux. Le budget global n’est donc pas un raccourci budgétaire. Il est une technique de planification exigeante.

3. La fragilité propre du modèle vaudois actuel

La Cour des comptes vaudoise a décrit en 2023 le modèle appliqué aux hôpitaux de la Fédération des hôpitaux vaudois : le budget de l’année N repose notamment sur l’activité N-2, valorisée aux tarifs de N; un minimum est garanti pour couvrir les frais fixes; un plafond limite le paiement cantonal lorsque l’activité dépasse le niveau budgété. Ce dispositif procure une maîtrise annuelle, mais il peut générer deux effets de bord. Lorsque l’activité est basse, le minimum garanti est parfois financé comme PIG. Lorsqu’elle est élevée, l’absence de financement au-delà du plafond peut conduire l’hôpital à solliciter ultérieurement une aide structurelle ou une PIG de soutien.

La Cour a surtout relevé un risque de conformité. Le budget global est incontestablement admissible comme instrument de planification. Il est en revanche plus délicat de l’invoquer, isolément et après coup, pour refuser la part cantonale de séjours qui relèvent du mandat et répondent à un besoin. Pour être opposable, la limitation devrait être intégrée dès la planification, liée à des quotas ou volumes cohérents, assortie de conséquences annoncées et reprise dans le mandat ou le contrat pluriannuel.

Or, le texte consolidé de la LPFES reste marqué par un autre âge du financement. L’art. 9 charge le département de répartir le budget global, tandis que les art. 28 à 30 parlent encore d’une convention, d’enveloppes de frais fixes et variables et de ressources attribuées à l’hospitalisation en division commune. L’art. 32f règle certaines restitutions de participations financières, mais non la reprise d’une part de rémunérations AOS versées par les assureurs. L’EMPL de 2010 avait pourtant proposé un art. 29 moderne, expressément rattaché à l’art. 51 LAMal et à un budget par hôpital. Cette rédaction n’est pas celle du droit consolidé actuel. EFAS rend désormais cette sédimentation normative difficilement soutenable.

II. EFAS : le canton finance davantage, mais le paiement lui échappe

1. Une contribution agrégée, non une part de facture

À partir de 2028, les assureurs rembourseront les prestations AOS aux fournisseurs selon les règles ordinaires du tiers payant ou du tiers garant. L’Institution commune LAMal calculera et prélèvera la contribution cantonale, puis la répartira entre les assureurs en fonction de leurs coûts. Le canton fixera son taux annuel; durant la phase précédant l’intégration des soins, le minimum sera de 24,5 %, puis de 26,9 % dès 2032. Il ne paiera donc plus, fournisseur par fournisseur, 55 % d’une facture stationnaire. Il financera une fraction de l’ensemble des coûts nets attribuables à ses assurés.

Cette mutation rompt le lien opérationnel sur lequel repose un plafond classique. Aujourd’hui, si le canton plafonne la part qu’il verse à un hôpital, la dépense budgétaire et le paiement se confondent. Après EFAS, la contribution légale à l’Institution commune devra être versée indépendamment du budget propre à l’hôpital. Le canton ne pourra pas déduire un dépassement individuel du montant dû au mécanisme national sans fausser le taux uniforme et la répartition entre assureurs. L’art. 51 LAMal est conservé, mais l’art. 60 est réservé précisément pour empêcher cette compensation à la source.

2. Le modèle fédéral de restitution

Le rapport de l’OFSP du 7 mars 2023 a identifié la conséquence. Un canton pourrait fixer un montant global pour un hôpital ou un EMS, déterminer la part de financement fiscal déjà obtenue au travers d’EFAS, puis calculer le solde éventuellement disponible pour les PIG. Lorsque la part attribuable des rémunérations AOS dépasse le budget global, le fournisseur pourrait être tenu de restituer au canton la fraction correspondante de la contribution publique.

Le mot est important : « restituer ». Le canton ne réduit plus un paiement dont il est débiteur; il réclame à un établissement une somme que celui-ci a reçue de son assureur sur la base d’un tarif fédéral ou approuvé. Le budget global devient ainsi le fait générateur d’une relation monétaire distincte. Cette créance de reprise n’est ni une correction tarifaire — le tarif reste dû — ni la révocation d’une subvention au sens classique — le fournisseur n’a pas reçu directement la contribution EFAS du canton. Elle est l’effet correcteur d’une norme de planification sur un flux national intermédiaire.

La compatibilité de principe de cette architecture avec l’art. 51 LAMal est solidement étayée par le rapport fédéral. Ses contours n’ont toutefois pas encore été tranchés par la jurisprudence sous EFAS. Le conditionnel employé par l’OFSP est révélateur : le droit fédéral maintient l’outil, mais il ne rédige pas la créance cantonale à la place du législateur vaudois. Les éléments essentiels — débiteur, assiette, période, exceptions, échéance, intérêts, prescription, procédure et voies de droit — doivent être définis.

3. Sans données opposables, aucune restitution durable

Le calcul suppose d’attribuer à un fournisseur une part du financement cantonal pourtant versé globalement aux assureurs. Il faut identifier les prestations incluses, le domicile des assurés, le fournisseur et le site, la période de traitement, le tarif, la participation aux coûts, les annulations et les corrections tardives. L’art. 21 LAMal révisé renforce la transmission de données nécessaires aux tâches cantonales, mais les modalités d’agrégation, de fréquence et d’accès demeuraient en cours de finalisation à la clôture du présent article.

Vaud a précisément critiqué, lors de la consultation de 2026, un rythme trimestriel et un niveau d’agrégation insuffisants. Il demande un accès mensuel à des données individuelles anonymisées, couvrant les secteurs de soins, ainsi qu’aux données de facturation nécessaires au pilotage et aux limitations d’admission. La demande vaut a fortiori pour une créance de restitution : l’établissement doit pouvoir comprendre et contester le calcul; le juge doit pouvoir le reproduire; le canton doit distinguer une croissance de volume, un changement de case-mix, une correction tarifaire et un afflux médicalement justifié.

Il faut donc créer une comptabilité cantonale « miroir ». Elle n’imite pas la comptabilité des assureurs et ne transforme pas le canton en contrôleur EAE de chaque facture. Elle attribue, à des fins de planification et de réconciliation, la composante fiscale EFAS aux fournisseurs couverts par un budget global. Sa base légale doit régler la finalité, les sources, les identifiants, la qualité, les corrections, la conservation, les accès et l’audit. Une donnée seulement statistique peut guider une politique; elle ne suffit pas nécessairement à fonder une créance exigible.

III. La créance de reprise : pourquoi une loi formelle vaudoise est nécessaire

1. L’art. 51 LAMal autorise l’instrument, mais ne règle pas toute la relation

On pourrait soutenir que l’art. 51 LAMal constitue, à lui seul, une base suffisante. Le TAF a d’ailleurs indiqué, dans l’affaire genevoise, que le canton pouvait introduire un budget global sur cette base sans devoir répéter la compétence dans sa loi d’application. Cet enseignement concernait toutefois un budget inscrit dans la planification et un système où le canton participait directement à la rémunération hospitalière. La situation post-EFAS ajoute un élément qualitatif : le canton veut obtenir d’un fournisseur le remboursement d’une fraction d’un paiement provenant juridiquement d’un assureur.

Une obligation pécuniaire imposée par décision doit reposer sur une norme suffisamment déterminée. Le principe de légalité exige à tout le moins que les éléments essentiels de la charge puissent être prévus par le destinataire. L’art. 51 LAMal ne dit pas si la restitution porte sur l’intégralité du dépassement, sur la seule part fiscale, sur les coûts marginaux ou sur un pourcentage dégressif. Il ne règle ni le sort des cas urgents, ni celui des flux extra-cantonaux, ni l’autorité compétente, ni la prescription. Une clause cantonale explicite n’est donc pas une redondance; elle est la traduction nécessaire du budget global dans le nouveau circuit financier.

2. Les droits des patients et les obligations des hôpitaux interdisent le plafond aveugle

Le budget ne peut pas être conçu uniquement depuis le point de vue du payeur. Les assurés disposent d’un libre choix dans les limites de la LAMal; les hôpitaux répertoriés sont soumis à une obligation d’admission dans le cadre de leurs mandats. Si chaque cas supplémentaire entraîne une perte non compensée, l’établissement peut être incité à différer une admission, à sélectionner les risques, à transférer un cas ou à fermer une capacité. Le mécanisme juridique doit empêcher que la maîtrise financière ne se transforme en rationnement implicite.

Une enveloppe licite doit ainsi être prospective, fondée sur une évaluation des besoins, liée aux groupes de prestations et ajustable. Elle doit prévoir un corridor pour les fluctuations ordinaires et une clause d’exception pour les facteurs non maîtrisables : épidémie, fermeture temporaire d’un autre fournisseur, afflux urgent, modification démographique significative, transfert décidé par le canton, hausse médicalement justifiée du case-mix ou événement tarifaire. Elle doit enfin permettre une révision en cours d’année lorsque la couverture des besoins l’exige.

3. Égalité de traitement et concurrence : comparer ce qui est comparable

Le budget global affecte la liberté économique des établissements et la concurrence entre hôpitaux. Il peut être admis comme mesure de planification et de maîtrise des coûts, mais sa conception doit rester neutre et proportionnée. Un plafond reconduisant les dépenses historiques avantage l’acteur qui disposait déjà de volumes élevés et pénalise celui qui gagne des patients par sa qualité. À l’inverse, une enveloppe exclusivement liée au volume récent peut récompenser une croissance induite par l’offre.

La méthode doit combiner besoins, mandat, case-mix, qualité, efficience, flux et évolution démographique. Les critères doivent être publiés ou, à tout le moins, accessibles aux destinataires. Les établissements placés dans des situations différentes — hôpital universitaire, hôpital régional, psychiatrie, réadaptation, site périphérique — peuvent recevoir des paramètres distincts, mais la différence doit être rattachée à une mission objectivable, non à la seule propriété publique ou privée.

4. Une décision annuelle, pas une simple annexe comptable

L’enveloppe et sa réconciliation devraient faire l’objet de deux actes distincts. Une décision prospective fixe le périmètre, le montant, les volumes, le corridor, les exceptions et les obligations de données. Après clôture, une décision de décompte constate le dépassement imputable et fixe, le cas échéant, la restitution. L’établissement doit être entendu sur les données, les corrections et les facteurs non influençables. La décision doit être motivée et susceptible de recours selon la LPA-VD. Cette séquence est plus lourde qu’une ligne budgétaire, mais elle seule rend le mécanisme opposable et contrôlable.

IV. Le faux raccourci : faire des PIG la variable d’ajustement d’EFAS

1. La proposition fédérale et son attrait

Le rapport fédéral de 2023 envisage un calcul séduisant : le canton fixe un montant global pour l’hôpital, en déduit la part fiscale déjà versée au travers d’EFAS et considère le solde comme rémunération des PIG. L’approche garantit, en apparence, une enveloppe totale et évite un double financement. Elle pourrait également simplifier la transition en maintenant un plafond public par établissement.

Mais ce modèle confond deux questions juridiques. La rémunération AOS est la contrepartie de prestations individuelles couvertes par la LAMal. Les PIG financent des tâches non incluses dans cette rémunération — formation universitaire, recherche ou autres obligations d’intérêt général — ou des missions cantonales précisément commandées. Leur montant devrait découler du coût et du résultat attendus de ces tâches, non de la différence arithmétique entre une enveloppe historique et des recettes AOS.

2. Le risque vaudois : des PIG résiduelles et opaques

Le risque n’est pas théorique. La Cour des comptes a constaté l’importance exceptionnelle des PIG dans le financement hospitalier vaudois : entre 2018 et 2022, environ CHF 470 à 490 millions par an, contributions de l’UNIL comprises, s’ajoutaient au financement des hospitalisations. Elle a relevé un droit cantonal peu précis, des PIG parfois implicites et des soutiens structurels qui ne correspondent pas toujours à une prestation clairement définie.

Si EFAS devait transformer automatiquement chaque baisse d’activité AOS en PIG de garantie, puis chaque hausse d’activité en réduction de PIG, l’opacité changerait de forme sans disparaître. L’hôpital ne saurait plus si la PIG rémunère une obligation publique ou compense le fonctionnement du budget global. Le canton risquerait de financer une activité AOS par une subvention lorsque le plafond est bas, puis de reprendre une recette tarifaire lorsque le plafond est haut. La comparabilité, la concurrence et le contrôle parlementaire en seraient affaiblis.

3. La solution : un pare-feu AOS–PIG

Le droit vaudois devrait donc imposer deux enveloppes juridiquement séparées. La première est l’enveloppe AOS : elle résulte des volumes et tarifs planifiés, et seule sa composante fiscale attribuable peut donner lieu à reprise. La seconde est l’enveloppe PIG : elle repose sur un mandat, un objectif, un centre de coûts, des indicateurs et une règle propre de restitution. Une enveloppe politique consolidée peut agréger les deux pour le pilotage, mais elle ne doit pas autoriser leur compensation automatique.

Ce pare-feu n’interdit pas toute adaptation. Une variation durable de l’activité peut conduire à revoir une PIG de capacité ou de disponibilité si son coût change réellement. Elle impose simplement que la modification soit motivée par la tâche d’intérêt général et non par le besoin de fermer l’addition. Elle protège ainsi l’art. 49, al. 3, LAMal, les principes de la LSubv et la transparence du financement public.

V. Une architecture à deux cercles pour Vaud

1. Premier cercle : le budget global opposable des institutions planifiées

Le premier cercle correspond au champ sûr de l’art. 51 LAMal : les hôpitaux, puis les EMS à l’intégration des soins. Pour chaque site ou institution, le canton fixe une enveloppe AOS prospective, dérivée du mandat et de la planification. La consultation préalable des fournisseurs et des assureurs, exigée par l’art. 51, al. 2, LAMal, précède la décision. Le budget est associé à des volumes ou à une méthode de valorisation cohérente; il ne peut être inférieur au financement nécessaire à l’activité que le mandat exige.

Après l’exercice, la comptabilité miroir attribue au fournisseur la part de la contribution EFAS correspondant aux prestations incluses. Si cette part dépasse le plafond, la différence n’est pas automatiquement due. Sont d’abord retranchés le corridor de tolérance, les corrections de données et les cas relevant des clauses de sauvegarde. La reprise ne porte ensuite que sur la composante fiscale du dépassement et selon une règle annoncée — par exemple une dégressivité couvrant les coûts marginaux plutôt qu’une suppression absolue.

Une formulation simplifiée peut être donnée. Soit Bᵢ l’enveloppe AOS fiscale du fournisseur i; Cᵢ la contribution EFAS qui lui est attribuée; Aᵢ les ajustements justifiés. Le dépassement pertinent est Xᵢ = max[0; Cᵢ − Bᵢ − Aᵢ]. La restitution Rᵢ est ensuite une fonction de Xᵢ, dont le taux peut être progressif ou dégressif, mais qui doit être prévu par la loi ou selon une délégation suffisamment cadrée. La formule ne remplace pas la décision : elle la rend prévisible.

2. Deuxième cercle : un budget territorial miroir, non opposable

Le second cercle répond à l’asymétrie d’EFAS. La participation cantonale couvrira les médecins, thérapeutes, pharmacies, laboratoires, organisations de soins à domicile et autres fournisseurs, alors que l’art. 51 ne permet pas de leur imposer un budget global général. Tenter d’étendre le plafond hospitalier à tout l’ambulatoire par une loi vaudoise se heurterait à la primauté de la LAMal, à la liberté économique et, selon les situations, à la LMI.

Vaud devrait néanmoins construire un budget territorial miroir couvrant l’ensemble des secteurs. Ce budget n’est pas une limite opposable aux fournisseurs. Il est un scénario pluriannuel de coûts, de volumes, d’accès et de qualité, ventilé par région, catégorie de fournisseur et parcours. Ses écarts déclenchent l’analyse puis, si les conditions légales sont réunies, l’utilisation des instruments compétents : nombres maximaux de médecins selon l’art. 55a LAMal, suspension de nouvelles admissions selon l’art. 55b, planification, contrôle de qualité, approbation tarifaire, surveillance ou projets pilotes autorisés.

Cette distinction entre budget opposable et budget miroir est décisive. Elle évite de transformer une cible politique en rationnement sans base légale. Elle permet aussi de suivre les transferts intersectoriels qu’EFAS cherche à encourager : une baisse stationnaire peut être saine même si l’ambulatoire augmente, pour autant que le coût total et les résultats s’améliorent. Un plafond institutionnel isolé pourrait au contraire déplacer l’activité vers un secteur non plafonné sans maîtriser le coût global.

3. La question délicate de l’ambulatoire hospitalier

Le rapport fédéral de 2023 indique qu’un montant global pourrait couvrir l’ensemble des prestations d’un hôpital ou d’un EMS. Cette lecture ouvre la voie à une enveloppe institutionnelle intersectorielle, particulièrement cohérente avec EFAS. Elle éviterait qu’un hôpital contourne un plafond stationnaire par une croissance ambulatoire interne ou soit pénalisé lorsqu’il transfère utilement des cas vers l’ambulatoire.

La prudence reste toutefois nécessaire. Les mandats de la planification hospitalière portent d’abord sur les prestations hospitalières et l’art. 58f OAMal encadre les charges des établissements répertoriés. Le régime juridique exact d’un plafonnement opposable de toutes les prestations ambulatoires d’une personne morale hospitalière n’a pas encore été éprouvé sous EFAS. Vaud devrait donc distinguer, dans un premier temps, un noyau opposable clairement rattaché au mandat hospitalier et un suivi intersectoriel consolidé. Une extension à l’ambulatoire hospitalier ne devrait intervenir qu’avec une base explicite, une méthode nationale suffisamment stabilisée et une analyse de la concurrence avec les fournisseurs ambulatoires indépendants.

4. Trois clauses de sauvegarde

Le dispositif devrait être entouré de trois clauses qui ne sont pas de simples précautions politiques, mais des conditions de légalité :

• Clause d’accès : le plafond est ajusté ou suspendu si les délais, refus, transferts ou indicateurs territoriaux révèlent une sous-couverture; aucune restitution ne doit récompenser une sélection des patients.

• Clause de flexibilité : les facteurs non influençables et les hausses médicalement justifiées sont neutralisés; un corridor absorbe les fluctuations normales et les corrections tardives.

• Clause d’évaluation : un rapport public compare coûts, primes, subsides, volumes, qualité et accès; une évaluation indépendante intervient avant 2032 afin de recalibrer le paquet relatif aux soins.

VI. Les adaptations législatives à prévoir dans le canton de Vaud

1. Réécrire le chapitre financier de la LPFES

La première priorité est de remplacer les vestiges du financement conventionnel par un chapitre cohérent avec la LAMal actuelle et EFAS. Il ne suffit pas d’ajouter une phrase générale autorisant le budget global. La loi devrait organiser toute sa chaîne juridique : planification, fixation, attribution de données, décompte, reprise et recours. Le Grand Conseil doit arrêter les éléments essentiels; le Conseil d’État ou le département peut recevoir les compétences techniques dans des limites définies.

Le nouveau chapitre devrait au minimum régler les objets suivants :

• le champ institutionnel et matériel : hôpitaux répertoriés; EMS dès 2032; prestations et sites inclus; articulation avec les flux extra-cantonaux;

• les autorités : organe qui fixe l’enveloppe, service qui procède au décompte, instance qui rend la décision de restitution;

• la méthode : besoins, volumes, tarifs, case-mix, qualité, efficience, démographie, activités nouvelles et coûts non influençables;

• les garanties : consultation, corridor, clause d’accès, révision en cours d’exercice, motivation et égalité de traitement;

• la créance : débiteur, assiette, taux de reprise, couverture des coûts marginaux, échéance, intérêts, compensation admissible, prescription et restitution en cas de correction;

• les données : sources, identifiants, fréquence, rectification, conservation, audit, secret et droit d’accès du destinataire;

• la séparation AOS–PIG : budgets, centres de coûts, décisions et règles de restitution distincts;

• la procédure : droit d’être entendu, décision annuelle de fixation, décision de décompte et voies de droit.

2. Ne pas surcharger l’art. 32f LPFES

L’art. 32f LPFES permet déjà d’exiger la restitution de participations financières dans plusieurs hypothèses. Il serait tentant d’y ajouter un renvoi général au dépassement du budget global. La solution est insuffisante. Cette disposition sanctionne notamment l’inobservation de la loi ou le retrait de la reconnaissance d’intérêt public. La reprise post-EFAS n’est pas nécessairement une sanction : un établissement peut dépasser l’enveloppe en fournissant des prestations médicalement justifiées. Elle est un mécanisme ordinaire de réconciliation financière, dont la méthode et les exceptions méritent une section autonome.

3. Articuler la LPFES avec la LVLAMal et la protection des données

La LVLAMal devrait constituer le centre du flux EFAS : taux cantonal, relation avec l’Institution commune, autorités, contrôles, données transversales et rapport au Grand Conseil. La LPFES devrait régler l’application institutionnelle du budget global aux hôpitaux et EMS. Cette répartition évite que le même mécanisme soit décrit différemment dans plusieurs lois. La LPrD et la LPA-VD complètent le dispositif, mais les finalités et catégories de données propres à la comptabilité miroir doivent être inscrites dans la loi sectorielle.

4. Encadrer la délégation technique

Vaud mandate depuis longtemps une association de droit privé pour gérer divers flux et données du financement sanitaire. Le Conseil d’État souhaite préserver cette organisation lors de la mise en œuvre d’EFAS. Une délégation technique peut être efficiente; elle ne doit pas déplacer la responsabilité juridique. La loi doit identifier les tâches déléguées, les données accessibles, la surveillance, l’audit, la sécurité et la responsabilité. La fixation de l’enveloppe et la décision de restitution, qui affectent directement la situation juridique du fournisseur, doivent rester imputables à une autorité publique compétente.

5. Procéder en deux temps : 2028 puis 2032

Le paquet 2028 devrait se concentrer sur les hôpitaux, les flux EFAS, la comptabilité miroir, la séparation des PIG et les garanties procédurales. Il devrait entrer en vigueur suffisamment tôt pour que les enveloppes de 2028 soient fixées selon une base valable et après consultation. Une disposition transitoire doit régler les contrats pluriannuels, les corrections relatives aux années antérieures et le passage de la part stationnaire directe à la contribution uniforme.

Le paquet 2032 étendra la réflexion aux EMS, lorsque les prestations de soins seront intégrées à EFAS. Il devra être coordonné avec les nouveaux tarifs de soins, l’outil d’évaluation des besoins, la disparition du financement résiduel actuel et les prestations non AOS d’hébergement, d’accompagnement et de soutien. Les organisations de soins à domicile ne deviennent pas des EMS : l’art. 51 ne permettra pas de leur imposer le même budget global. Leur régulation reposera sur les conditions d’admission, l’art. 55b LAMal, la surveillance, les tarifs et la séparation des PIG.