EFAS et le budget global vaudois : un plafond sans facture ?

Quelles adaptations pour un instrument cantonal de maîtrise des coûts entre planification, restitution et prestations d’intérêt général ?

L’Équipe droit-et-sante.ch — juillet 2026 ; révision ciblée : septembre 2026

 

Résumé

EFAS maintient la faculté cantonale de fixer un budget global pour les hôpitaux et les établissements médico-sociaux. Dès 2028, le circuit du financement hospitalier change : la contribution cantonale est versée à l’Institution commune LAMal, qui la répartit entre les assureurs. L’art. 51 LAMal subsiste, sous réserve de cette contribution. Le rapport de l’OFSP du 7 mars 2023 envisage notamment une restitution au canton lorsqu’un établissement a reçu, par l’intermédiaire des assureurs, une part de financement public dépassant son budget global. Cette possibilité ne constitue ni une créance automatique pour tout dépassement ni un modèle cantonal entièrement réglé par la loi fédérale. L’article examine les conditions de sa mise en œuvre et défend, pour Vaud, une architecture à deux cercles : une enveloppe institutionnelle opposable, ancrée dans la planification ; un suivi territorial des coûts, sans plafond directement opposable aux autres fournisseurs. La séparation des financements AOS et des prestations d’intérêt général (PIG) vise à rendre les missions et les flux vérifiables. Ces choix d’organisation sont des propositions d’analyse ; leur pertinence doit être appréciée aussi au regard de l’accès aux soins, de la prévisibilité financière et de la charge administrative.

Mots-clés : EFAS; budget global; art. 51 LAMal; financement hospitalier; planification; restitution; prestations d’intérêt général; canton de Vaud.

Portée de l’analyse. Trois niveaux sont distingués : les règles fédérales adoptées, dont l’entrée en vigueur est échelonnée ; les questions de mise en œuvre encore ouvertes ; les propositions formulées pour Vaud. Le budget global demeure une faculté cantonale. L’article évalue une manière de le conserver sous EFAS, sans prétendre établir que cette option serait supérieure dans toutes les configurations ni dresser un bilan économique complet de la réforme.

 

Introduction — Le paradoxe d’un plafond qui ne maîtrise plus le paiement

La réforme du financement uniforme des prestations, acceptée par le peuple le 24 novembre 2024, repose sur une idée simple : une prestation ne devrait pas être financièrement plus ou moins attractive selon qu’elle est fournie en ambulatoire, à l’hôpital ou, à terme, dans le domaine des soins. Le législateur a dès lors remplacé plusieurs régimes de financement par une participation uniforme des cantons aux coûts nets de l’assurance obligatoire des soins (AOS). La bascule interviendra le 1er janvier 2028 pour les prestations ambulatoires et stationnaires, puis le 1er janvier 2032 pour les prestations de soins.

Pour le canton de Vaud, l’enjeu dépasse une modification technique des flux. Le Conseil d’État estime que la réforme pourrait accroître la charge cantonale d’environ CHF 119,1 millions dès 2028, puis d’au moins CHF 130 millions supplémentaires dès 2032. Il souligne en outre qu’une diminution corrélative des primes n’est pas automatiquement garantie, alors que le canton assume déjà une politique importante de réduction individuelle des primes. La réforme donne ainsi au canton une responsabilité financière plus large, sans lui conférer la position d’un assureur chargé du contrôle courant de toutes les factures.

Cette dissociation entre responsabilité et maîtrise replace au centre un instrument que Vaud connaît depuis plusieurs décennies : le budget global. L’art. 51 LAMal permet aux cantons de fixer, en tant qu’instrument de gestion des finances, un montant global pour le financement des hôpitaux ou des établissements médico-sociaux. EFAS a délibérément conservé cette disposition, tout en ajoutant que la contribution cantonale de l’art. 60 LAMal est réservée. Deux normes vont donc coexister : l’une oblige le canton à financer un pourcentage des coûts AOS au niveau agrégé; l’autre l’autorise à plafonner le financement de certaines institutions.

Le changement porte sur le circuit du paiement hospitalier : l’assureur devient le débiteur de la rémunération et la contribution cantonale transite par l’Institution commune LAMal. Le canton conserve toutefois l’accès aux données des factures hospitalières prévu par l’art. 60, al. 9, LAMal révisé. L’expression « plafond sans facture » désigne donc ici un plafond sans paiement cantonal direct à l’hôpital, non la disparition de l’information ou de tout contrôle cantonal. La question centrale est la suivante : comment articuler un budget global opposable avec ce nouveau circuit ?

La réponse défendue ici consiste à articuler le budget global avec la planification et, si le canton retient cette modalité, avec un mécanisme de restitution clairement défini. Une adaptation de la LPFES et des règles relatives aux données permettrait de sécuriser cette option. Elle ne découle cependant pas d’un modèle unique que la réforme EFAS imposerait aux cantons. L’art. 51 LAMal vise les hôpitaux et les EMS ; il n’institue pas un budget général de la santé vaudoise. Son usage doit donc être replacé dans une politique plus large, comprenant notamment les tarifs, l’organisation des parcours et l’admission des fournisseurs.

I. Le budget global vaudois : un instrument hybride, admis mais étroitement conditionné

1. Une longue tradition de maîtrise de l’enveloppe hospitalière

Le budget global n’est pas un corps étranger au financement lié aux prestations. En 2017, Genève, le Tessin et Vaud utilisaient encore des budgets globaux au sens de l’art. 51 LAMal; plusieurs cantons recouraient à des instruments connexes, notamment des volumes maximaux par établissement. Le système vaudois repose historiquement sur des enveloppes par hôpital, calculées à partir de l’activité prévisionnelle et corrigées selon l’activité réalisée. Son objectif est double : offrir aux établissements un degré de prévisibilité et contenir l’incitation à accroître les volumes au-delà de ce que justifient les besoins.

Le Conseil d’État a défendu cet instrument à plusieurs reprises. Dans l’EMPL de 2010 préparant la réforme du financement hospitalier de 2012, il relevait que les budgets historiques avaient autrefois favorisé des inégalités, faute de données suffisamment fines, mais que la statistique médicale, les APDRG puis les contrats de prestations permettaient désormais une allocation plus proche de la complexité et du coût des cas. Il attribuait au budget global une part de la maîtrise relativement favorable des coûts hospitaliers vaudois. Cette expérience explique que Vaud n’oppose pas financement à la prestation et enveloppe : le tarif valorise les cas; l’enveloppe borne la quantité ou la dépense reconnue.

2. La « nature hybride » tolérée par le Tribunal fédéral

Cette articulation n’est pourtant pas naturelle. Le financement hospitalier révisé en 2012 entend rémunérer les prestations plutôt que couvrir les coûts d’un établissement. Un budget statique, reconduit indépendamment des cas et de la qualité, ramènerait subrepticement à un financement de l’objet. Dans l’ATF 138 II 398, le Tribunal fédéral a néanmoins jugé que le législateur avait sciemment maintenu l’art. 51 LAMal. Le budget global peut ainsi résulter de la multiplication d’un volume de traitements planifié par les forfaits applicables, bien que cette solution forme un compromis imparfait avec la logique concurrentielle du nouveau financement hospitalier.

Le Tribunal administratif fédéral a ensuite précisé la limite. Dans l’arrêt C-5017/2015 relatif à la planification genevoise, il a admis le principe d’un budget global, mais annulé une enveloppe fondée sur des limitations quantitatives illicites et insuffisamment adaptées aux circonstances. Un budget attribué de façon statique tend à financer l’établissement plutôt que ses prestations; la combinaison d’un quota et d’une enveloppe peut en outre devenir incohérente si le budget ne couvre pas les cas que le mandat autorise.

Le droit réglementaire encadre expressément ces instruments. L’art. 58f, al. 6, OAMal autorise, selon la catégorie d’établissement, des budgets globaux, des volumes maximaux ou des capacités maximales, à condition de ne pas figer les structures ni empêcher toute concurrence. La prise en compte des facteurs non influençables par les hôpitaux ressort également de la jurisprudence rappelée par l’OFSP dans son rapport du 7 mars 2023, ch. 3, pp. 4–5. Il faut distinguer ces exigences de principe des modalités techniques — corridor, périodicité de révision, dégressivité — choisies pour les concrétiser.

Le rapport fédéral de janvier 2026 sur les investissements et la planification hospitalière confirme à la fois la disponibilité et le caractère délicat de l’instrument. Seuls deux cantons interrogés déclaraient alors recourir à des budgets globaux pour l’ensemble des hôpitaux de leurs listes. Les avantages cités sont la prévisibilité, la sécurité de planification et l’efficience; les réserves portent sur l’adéquation de l’offre, la qualité, la rigidité, la concurrence et la difficulté de traiter les flux intercantonaux. Le budget global n’est donc pas un raccourci budgétaire. Il est une technique de planification exigeante.

Un instrument à apprécier selon plusieurs intérêts. Pour le canton, l’enveloppe peut soutenir la planification et la prévisibilité de la dépense. Pour l’hôpital, elle peut stabiliser les ressources nécessaires à une capacité disponible, tout en limitant la rémunération d’une activité supplémentaire. Pour le patient, l’enjeu est l’accès effectif à une prise en charge adaptée. Ces intérêts peuvent converger ; leurs tensions dépendent du calibrage du dispositif. Ainsi, une capacité de proximité peu sollicitée ne se juge pas uniquement à son volume, tandis qu’un transfert utile vers l’ambulatoire peut réduire l’activité hospitalière sans dégrader les soins. À l’inverse, une hausse d’activité ne démontre à elle seule ni une inefficience ni un besoin supplémentaire. Ces exemples d’analyse invitent à relier l’enveloppe aux missions et aux résultats.

3. La fragilité propre du modèle vaudois actuel

La Cour des comptes vaudoise a décrit en 2023 le modèle appliqué aux hôpitaux de la Fédération des hôpitaux vaudois : le budget de l’année N repose notamment sur l’activité N-2, valorisée aux tarifs de N; un minimum est garanti pour couvrir les frais fixes; un plafond limite le paiement cantonal lorsque l’activité dépasse le niveau budgété. Ce dispositif procure une maîtrise annuelle, mais il peut générer deux effets de bord. Lorsque l’activité est basse, le minimum garanti est parfois financé comme PIG. Lorsqu’elle est élevée, l’absence de financement au-delà du plafond peut conduire l’hôpital à solliciter ultérieurement une aide structurelle ou une PIG de soutien.

La Cour des comptes du canton de Vaud a surtout relevé, dans son rapport no 80 de septembre 2023, pp. 42–43, un risque de conformité du modèle de financement vaudois à la LAMal. Elle distingue le budget intégré à la planification du refus de payer la part cantonale lors d’un dépassement. Elle expose une interprétation qui suppose des limites et des conséquences annoncées dans les mandats ou contrats, tout en soulignant le doute juridique subsistant. Il s’agit d’un constat d’audit, non d’un arrêt déclarant le système vaudois illicite ; la Cour n’a précisément pas formulé de recommandation sur ce point en raison de cette incertitude.

Or, le texte consolidé de la LPFES reste marqué par un autre âge du financement. L’art. 9 charge le département de répartir le budget global, tandis que les art. 28 à 30 parlent encore d’une convention, d’enveloppes de frais fixes et variables et de ressources attribuées à l’hospitalisation en division commune. L’art. 32f règle certaines restitutions de participations financières, mais non la reprise d’une part de rémunérations AOS versées par les assureurs. L’EMPL de 2010 avait pourtant proposé un art. 29 moderne, expressément rattaché à l’art. 51 LAMal et à un budget par hôpital. Cette rédaction n’est pas celle du droit consolidé actuel. EFAS rend désormais cette sédimentation normative difficilement soutenable.

II. EFAS : un nouveau circuit de financement et des compétences cantonales maintenues

1. Une contribution agrégée, non une part de facture

À partir de 2028, l’assurance remboursera les prestations couvertes selon les règles du tiers payant ou du tiers garant ; pour le traitement hospitalier, l’assureur sera le débiteur de la rémunération. L’Institution commune LAMal calculera et prélèvera les contributions cantonales, puis les répartira entre les assureurs selon leurs coûts déterminants. Le taux minimal ordinaire de l’art. 60, al. 4, LAMal révisé est de 26,9 %. Le régime transitoire doit toutefois être distingué : avant l’intégration des soins, le taux de référence est de 24,5 %, avec des minima propres à chaque canton pendant les quatre premières années. Pour Vaud, le tableau légal prévoit 22,6 % en 2028, 23,6 % en 2029, puis 24,5 % en 2030 et 2031. Le minimum de 26,9 % s’appliquera dès 2032. Le canton peut fixer un taux supérieur à son minimum légal. Ces pourcentages portent sur les coûts déterminants après les déductions prévues par la loi, et non sur la facture brute de chaque hôpital. Référence : modification du 22 décembre 2023, FF 2024 31, art. 60, al. 2–4, et dispositions transitoires, al. 1 et 2, let. c.

Le canton doit distinguer sa contribution au financement uniforme du décompte d’un budget institutionnel. L’art. 51 LAMal révisé réserve expressément la contribution de l’art. 60 ; un dépassement ne fonde donc pas, à lui seul, une retenue unilatérale sur le montant dû à l’Institution commune. Pour autant, le canton n’est pas privé de moyens d’action. Outre la planification et les instruments d’admission, l’art. 60, al. 9–11, prévoit l’accès aux données des factures hospitalières, une procédure de contestation auprès de l’assureur et un recours devant le tribunal des assurances compétent au sens de l’art. 58 LPGA. Les griefs de ce recours sont limités : conditions d’admission du fournisseur, tarif non autorisé ou modalités d’application du tarif. Ils ne constituent pas un contrôle cantonal général de l’efficacité, de l’adéquation et de l’économicité de chaque traitement.

2. Le modèle fédéral de restitution

Le rapport de l’OFSP du 7 mars 2023, ch. 3, pp. 4–5, décrit une mise en œuvre possible et rappelle la marge des cantons dans le respect du droit fédéral. Il envisage une enveloppe institutionnelle incluant les PIG, rapprochée du financement déjà obtenu par les prestations LAMal. Si ce financement excède le budget, une restitution d’une partie de la contribution cantonale reçue par l’intermédiaire des assureurs pourrait être prévue. Le rapport prépare le débat législatif : il ne constitue ni une ordonnance ni une décision fixant une dette à la charge d’un établissement.

Dans ce scénario, le canton ne se borne plus à retenir une somme sur un paiement qu’il effectuerait directement à l’hôpital : il demande une restitution après le versement de la rémunération. L’existence et la mesure de cette prétention supposent de qualifier le budget, sa base juridique et les flux concernés. Le terme de « créance de reprise » est employé ici pour analyser ce mécanisme ; il ne désigne pas une catégorie nouvelle dont toutes les conditions seraient déjà arrêtées par EFAS.

Le rapport fédéral soutient la possibilité de maintenir l’effet financier d’un budget global. Il n’arrête cependant pas, à lui seul, la procédure vaudoise de restitution ni le contenu de chaque prétention. La présente analyse recommande que soient rendus prévisibles le débiteur, l’assiette, la période, les ajustements, l’échéance, les intérêts, la prescription et les voies de droit. La nécessité et le niveau d’une intervention législative cantonale doivent être appréciés en fonction du mécanisme effectivement choisi et des bases existantes.

3. Sans données opposables, aucune restitution durable

Le calcul suppose d’attribuer à un fournisseur une part du financement cantonal pourtant versé globalement aux assureurs. Il faut identifier les prestations incluses, le domicile des assurés, le fournisseur et le site, la période de traitement, le tarif, la participation aux coûts, les annulations et les corrections tardives. L’art. 21 LAMal révisé renforce la transmission de données nécessaires aux tâches cantonales, mais les modalités d’agrégation, de fréquence et d’accès demeuraient en cours de finalisation à la clôture du présent article.

Vaud a précisément critiqué, lors de la consultation de 2026, un rythme trimestriel et un niveau d’agrégation insuffisants. Il demande un accès mensuel à des données individuelles anonymisées, couvrant les secteurs de soins, ainsi qu’aux données de facturation nécessaires au pilotage et aux limitations d’admission. La demande vaut a fortiori pour une créance de restitution : l’établissement doit pouvoir comprendre et contester le calcul; le juge doit pouvoir le reproduire; le canton doit distinguer une croissance de volume, un changement de case-mix, une correction tarifaire et un afflux médicalement justifié.

La « comptabilité miroir » proposée ici désigne une méthode de rapprochement des données et des flux. EFAS n’impose pas un dispositif portant ce nom. Elle pourrait s’appuyer sur les systèmes existants, pour autant que l’attribution des montants soit fiable, compréhensible et vérifiable par l’établissement concerné. Sa conception doit respecter la finalité, la proportionnalité, la protection des données et les droits procéduraux. Une reconstruction lourde de chaque facture ne se justifie pas si une méthode moins intrusive permet le même contrôle. Une donnée statistique utile au pilotage ne suffit, en revanche, pas nécessairement à établir une dette individuelle.

III. La créance de reprise : sécuriser la base légale et les garanties procédurales

1. L’art. 51 LAMal autorise l’instrument, mais ne règle pas toute la relation

On pourrait soutenir que l’art. 51 LAMal constitue, à lui seul, une base suffisante. Le TAF a d’ailleurs indiqué, dans l’affaire genevoise, que le canton pouvait introduire un budget global sur cette base sans devoir répéter la compétence dans sa loi d’application. Cet enseignement concernait toutefois un budget inscrit dans la planification et un système où le canton participait directement à la rémunération hospitalière. La situation post-EFAS ajoute un élément qualitatif : le canton veut obtenir d’un fournisseur le remboursement d’une fraction d’un paiement provenant juridiquement d’un assureur.

Une obligation pécuniaire imposée par décision doit reposer sur une base légale suffisamment déterminée. L’art. 51 LAMal autorise l’instrument, sans décrire toutes les modalités d’un décompte post-EFAS. Nous préconisons donc une réglementation cantonale explicite lorsque le canton entend imposer une restitution, notamment pour son assiette, les ajustements et la procédure. L’exigence d’une base suffisante doit être distinguée de la proposition de réécrire une partie de la LPFES : la forme et l’ampleur de cette révision sont à apprécier à partir du dispositif retenu, non à présenter comme une solution déjà imposée par un arrêt rendu sous EFAS.

2. Les droits des patients et les obligations des hôpitaux interdisent le plafond aveugle

Le budget ne peut pas être conçu uniquement depuis le point de vue du payeur. Les assurés disposent d’un libre choix dans les limites de la LAMal; les hôpitaux répertoriés sont soumis à une obligation d’admission dans le cadre de leurs mandats. Si chaque cas supplémentaire entraîne une perte non compensée, l’établissement peut être incité à différer une admission, à sélectionner les risques, à transférer un cas ou à fermer une capacité. Le mécanisme juridique doit empêcher que la maîtrise financière ne se transforme en rationnement implicite.

L’enveloppe doit rester compatible avec la couverture des besoins, les mandats de prestations et les exigences de l’art. 58f OAMal. Un corridor de fluctuations, des exceptions pour les événements non maîtrisables et une procédure de révision constituent des moyens possibles de répondre à ces exigences. Un afflux urgent, la fermeture d’un autre fournisseur ou une modification du case-mix ne sauraient être assimilés sans examen à une croissance injustifiée. La forme du corridor et une révision systématique en cours d’année sont des choix de conception proposés dans cet article, non des prescriptions détaillées déjà énoncées dans la LAMal.

3. Égalité de traitement et concurrence : comparer ce qui est comparable

Le budget global affecte la liberté économique des établissements et la concurrence entre hôpitaux. Il peut être admis comme mesure de planification et de maîtrise des coûts, mais sa conception doit rester neutre et proportionnée. Un plafond reconduisant les dépenses historiques avantage l’acteur qui disposait déjà de volumes élevés et pénalise celui qui gagne des patients par sa qualité. À l’inverse, une enveloppe exclusivement liée au volume récent peut récompenser une croissance induite par l’offre.

La méthode doit combiner besoins, mandat, case-mix, qualité, efficience, flux et évolution démographique. Les critères doivent être publiés ou, à tout le moins, accessibles aux destinataires. Les établissements placés dans des situations différentes — hôpital universitaire, hôpital régional, psychiatrie, réadaptation, site périphérique — peuvent recevoir des paramètres distincts, mais la différence doit être rattachée à une mission objectivable, non à la seule propriété publique ou privée.

4. Des décisions contrôlables et des voies de recours à distinguer

La distinction entre un acte fixant l’enveloppe et un décompte ultérieur est une organisation recommandée pour rendre le calcul et les ajustements contestables. Elle ne constitue pas l’unique forme procédurale concevable. L’établissement doit pouvoir faire valoir ses arguments et obtenir une décision motivée lorsqu’une prétention lui est opposée. La voie de recours dépend de la nature et de l’auteur de l’acte. Les décisions des gouvernements cantonaux visées aux art. 39 et 51 LAMal relèvent du Tribunal administratif fédéral selon l’art. 53, al. 1, LAMal ; il serait donc inexact de renvoyer globalement ces litiges à la LPA-VD. Pour une décision distincte de restitution ou de subvention, la compétence doit être déterminée selon son objet, sa base légale et les éventuelles règles spéciales. Elle ne peut être déduite du seul mot « décompte ». Voir également EFAS devant le juge : qui pourra contester quoi dès 2028 ?.

IV. Articuler l’AOS et les PIG sans effacer leurs fonctions respectives

1. La proposition fédérale et son attrait

Le rapport fédéral de 2023 envisage un calcul séduisant : le canton fixe un montant global pour l’hôpital, en déduit la part fiscale déjà versée au travers d’EFAS et considère le solde comme rémunération des PIG. L’approche garantit, en apparence, une enveloppe totale et évite un double financement. Elle pourrait également simplifier la transition en maintenant un plafond public par établissement.

Une enveloppe politique commune n’est pas, à elle seule, illicite et peut faciliter la coordination des financements. Elle doit cependant laisser identifier les tâches et les coûts : l’art. 49, al. 3, LAMal exclut les coûts des prestations d’intérêt général de la rémunération hospitalière AOS. Le risque apparaît lorsqu’un solde arithmétique remplace durablement l’identification des missions financées. La recommandation de distinguer les enveloppes vise cette traçabilité ; elle ne revient ni à contester l’utilité des PIG ni à déclarer interdit tout rapprochement financier entre elles et l’activité AOS.

2. Le risque vaudois : des PIG résiduelles et opaques

Le risque n’est pas théorique. La Cour des comptes a constaté l’importance exceptionnelle des PIG dans le financement hospitalier vaudois : entre 2018 et 2022, environ CHF 470 à 490 millions par an, contributions de l’UNIL comprises, s’ajoutaient au financement des hospitalisations. Elle a relevé un droit cantonal peu précis, des PIG parfois implicites et des soutiens structurels qui ne correspondent pas toujours à une prestation clairement définie.

Si EFAS devait transformer automatiquement chaque baisse d’activité AOS en PIG de garantie, puis chaque hausse d’activité en réduction de PIG, l’opacité changerait de forme sans disparaître. L’hôpital ne saurait plus si la PIG rémunère une obligation publique ou compense le fonctionnement du budget global. Le canton risquerait de financer une activité AOS par une subvention lorsque le plafond est bas, puis de reprendre une recette tarifaire lorsque le plafond est haut. La comparabilité, la concurrence et le contrôle parlementaire en seraient affaiblis.

3. La solution proposée : rendre la séparation AOS–PIG vérifiable

L’article recommande de distinguer les enveloppes AOS et PIG dans les mandats, les comptes et les décisions pertinentes. Dans le modèle de restitution examiné, la reprise porte sur la composante cantonale attribuable aux prestations incluses. Le financement des PIG repose, pour sa part, sur des tâches identifiées et des règles de contrôle adaptées. Une présentation consolidée demeure possible pour le pilotage. Elle ne devrait pas rendre indiscernables la rémunération des prestations assurées, la couverture d’une mission publique et une éventuelle reprise de financement. Deux actes séparés peuvent servir cet objectif, sans constituer nécessairement l’unique technique juridiquement admissible.

Ce pare-feu n’interdit pas toute adaptation. Une variation durable de l’activité peut conduire à revoir une PIG de capacité ou de disponibilité si son coût change réellement. Elle impose simplement que la modification soit motivée par la tâche d’intérêt général et non par le besoin de fermer l’addition. Elle protège ainsi l’art. 49, al. 3, LAMal, les principes de la LSubv et la transparence du financement public.

V. Une architecture à deux cercles pour Vaud

1. Premier cercle : le budget global opposable des institutions planifiées

Le premier cercle proposé s’appuie sur les institutions visées par l’art. 51 LAMal. Cette disposition concerne déjà les hôpitaux et les EMS aujourd’hui. L’échéance de 2032 est celle de l’intégration des prestations de soins à EFAS, non celle de l’apparition des EMS dans le champ de l’art. 51. Dans l’architecture envisagée, l’enveloppe est reliée au mandat et à la planification ; sa méthode doit être cohérente avec les prestations attendues et les exigences fédérales. La consultation préalable des fournisseurs et des assureurs résulte de l’art. 51, al. 2, LAMal.

Après l’exercice, la comptabilité miroir attribue au fournisseur la part de la contribution EFAS correspondant aux prestations incluses. Si cette part dépasse le plafond, la différence n’est pas automatiquement due. Sont d’abord retranchés le corridor de tolérance, les corrections de données et les cas relevant des clauses de sauvegarde. La reprise ne porte ensuite que sur la composante fiscale du dépassement et selon une règle annoncée — par exemple une dégressivité couvrant les coûts marginaux plutôt qu’une suppression absolue.

Une formulation simplifiée peut être donnée. Soit Bᵢ l’enveloppe AOS fiscale du fournisseur i; Cᵢ la contribution EFAS qui lui est attribuée; Aᵢ les ajustements justifiés. Le dépassement pertinent est Xᵢ = max[0; Cᵢ − Bᵢ − Aᵢ]. La restitution Rᵢ est ensuite une fonction de Xᵢ, dont le taux peut être progressif ou dégressif, mais qui doit être prévu par la loi ou selon une délégation suffisamment cadrée. La formule ne remplace pas la décision : elle la rend prévisible.

2. Deuxième cercle : un budget territorial miroir, non opposable

Le second cercle répond à l’asymétrie d’EFAS. La participation cantonale couvrira les médecins, thérapeutes, pharmacies, laboratoires, organisations de soins à domicile et autres fournisseurs, alors que l’art. 51 ne permet pas de leur imposer un budget global général. Tenter d’étendre le plafond hospitalier à tout l’ambulatoire par une loi vaudoise se heurterait à la primauté de la LAMal, à la liberté économique et, selon les situations, à la LMI.

Vaud devrait néanmoins construire un budget territorial miroir couvrant l’ensemble des secteurs. Ce budget n’est pas une limite opposable aux fournisseurs. Il est un scénario pluriannuel de coûts, de volumes, d’accès et de qualité, ventilé par région, catégorie de fournisseur et parcours. Ses écarts déclenchent l’analyse puis, si les conditions légales sont réunies, l’utilisation des instruments compétents : nombres maximaux de médecins selon l’art. 55a LAMal, suspension de nouvelles admissions selon l’art. 55b, planification, contrôle de qualité, approbation tarifaire, surveillance ou projets pilotes autorisés.

Cette distinction entre budget opposable et budget miroir est décisive. Elle évite de transformer une cible politique en rationnement sans base légale. Elle permet aussi de suivre les transferts intersectoriels qu’EFAS cherche à encourager : une baisse stationnaire peut être saine même si l’ambulatoire augmente, pour autant que le coût total et les résultats s’améliorent. Un plafond institutionnel isolé pourrait au contraire déplacer l’activité vers un secteur non plafonné sans maîtriser le coût global.

3. La question délicate de l’ambulatoire hospitalier

Le rapport fédéral de 2023 indique qu’un montant global pourrait couvrir l’ensemble des prestations d’un hôpital ou d’un EMS. Cette lecture ouvre la voie à une enveloppe institutionnelle intersectorielle, particulièrement cohérente avec EFAS. Elle éviterait qu’un hôpital contourne un plafond stationnaire par une croissance ambulatoire interne ou soit pénalisé lorsqu’il transfère utilement des cas vers l’ambulatoire.

La prudence reste toutefois nécessaire. Les mandats de la planification hospitalière portent d’abord sur les prestations hospitalières et l’art. 58f OAMal encadre les charges des établissements répertoriés. Le régime juridique exact d’un plafonnement opposable de toutes les prestations ambulatoires d’une personne morale hospitalière n’a pas encore été éprouvé sous EFAS. Vaud devrait donc distinguer, dans un premier temps, un noyau opposable clairement rattaché au mandat hospitalier et un suivi intersectoriel consolidé. Une extension à l’ambulatoire hospitalier ne devrait intervenir qu’avec une base explicite, une méthode nationale suffisamment stabilisée et une analyse de la concurrence avec les fournisseurs ambulatoires indépendants.

4. Trois clauses de sauvegarde

Trois clauses sont proposées pour concrétiser les exigences d’accès, de proportionnalité et de contrôle. Il convient de distinguer ces principes juridiques des modalités recommandées : ni un corridor chiffré déterminé ni une évaluation indépendante avant 2032 ne sont, en tant que tels, imposés par les dispositions fédérales citées.

• Clause d’accès : le plafond est ajusté ou suspendu si les délais, refus, transferts ou indicateurs territoriaux révèlent une sous-couverture; aucune restitution ne doit récompenser une sélection des patients.

• Clause de flexibilité : les facteurs non influençables et les hausses médicalement justifiées sont neutralisés; un corridor absorbe les fluctuations normales et les corrections tardives.

• Clause d’évaluation : un rapport public compare coûts, primes, subsides, volumes, qualité et accès; une évaluation indépendante intervient avant 2032 afin de recalibrer le paquet relatif aux soins.

VI. Les adaptations législatives à prévoir dans le canton de Vaud

1. Réécrire le chapitre financier de la LPFES

La première priorité est de remplacer les vestiges du financement conventionnel par un chapitre cohérent avec la LAMal actuelle et EFAS. Il ne suffit pas d’ajouter une phrase générale autorisant le budget global. La loi devrait organiser toute sa chaîne juridique : planification, fixation, attribution de données, décompte, reprise et recours. Le Grand Conseil doit arrêter les éléments essentiels; le Conseil d’État ou le département peut recevoir les compétences techniques dans des limites définies.

Pour mettre en œuvre l’option défendue ici, la révision devrait traiter les objets suivants, en distinguant les garanties requises des modalités d’organisation recommandées :

• le champ institutionnel et matériel : hôpitaux et EMS déjà visés par l’art. 51 LAMal ; adaptation au financement uniforme des soins dès 2032 ; prestations et sites inclus ; articulation avec les flux extracantonaux ;

• les autorités : organe qui fixe l’enveloppe, service qui procède au décompte, instance qui rend la décision de restitution;

• la méthode : besoins, volumes, tarifs, case-mix, qualité, efficience, démographie, activités nouvelles et coûts non influençables;

• les garanties : consultation, corridor, clause d’accès, révision en cours d’exercice, motivation et égalité de traitement;

• la créance : débiteur, assiette, taux de reprise, couverture des coûts marginaux, échéance, intérêts, compensation admissible, prescription et restitution en cas de correction;

• les données : sources, identifiants, fréquence, rectification, conservation, audit, secret et droit d’accès du destinataire;

• la séparation AOS–PIG : budgets, centres de coûts, décisions et règles de restitution distincts;

• la procédure : droit d’être entendu, décision annuelle de fixation, décision de décompte et voies de droit.

2. Ne pas surcharger l’art. 32f LPFES

L’art. 32f LPFES règle déjà certaines restitutions de participations financières. Son éventuelle adaptation doit être examinée en fonction de la nature exacte de la prétention post-EFAS. Un renvoi général au dépassement du budget ne résoudrait pas, à lui seul, les questions d’assiette et d’ajustement. Une restitution n’est pas nécessairement une sanction : un établissement peut dépasser son enveloppe en fournissant des prestations médicalement justifiées. Une section spécifique serait une technique de clarification possible ; son insertion et son étendue relèvent du travail législatif à conduire.

3. Articuler la LPFES avec la LVLAMal et la protection des données

La LVLAMal devrait constituer le centre du flux EFAS : taux cantonal, relation avec l’Institution commune, autorités, contrôles, données transversales et rapport au Grand Conseil. La LPFES devrait régler l’application institutionnelle du budget global aux hôpitaux et EMS. Cette répartition évite que le même mécanisme soit décrit différemment dans plusieurs lois. La LPrD et la LPA-VD complètent le dispositif, mais les finalités et catégories de données propres à la comptabilité miroir doivent être inscrites dans la loi sectorielle.

4. Encadrer la délégation technique

Vaud mandate depuis longtemps une association de droit privé pour gérer divers flux et données du financement sanitaire. Le Conseil d’État souhaite préserver cette organisation lors de la mise en œuvre d’EFAS. Une délégation technique peut être efficiente; elle ne doit pas déplacer la responsabilité juridique. La loi doit identifier les tâches déléguées, les données accessibles, la surveillance, l’audit, la sécurité et la responsabilité. La fixation de l’enveloppe et la décision de restitution, qui affectent directement la situation juridique du fournisseur, doivent rester imputables à une autorité publique compétente.

5. Procéder en deux temps : 2028 puis 2032

Le paquet 2028 devrait se concentrer sur les hôpitaux, les flux EFAS, la comptabilité miroir, la séparation des PIG et les garanties procédurales. Il devrait entrer en vigueur suffisamment tôt pour que les enveloppes de 2028 soient fixées selon une base valable et après consultation. Une disposition transitoire doit régler les contrats pluriannuels, les corrections relatives aux années antérieures et le passage de la part stationnaire directe à la contribution uniforme.

Le paquet 2032 étendra la réflexion aux EMS, lorsque les prestations de soins seront intégrées à EFAS. Il devra être coordonné avec les nouveaux tarifs de soins, l’outil d’évaluation des besoins, la disparition du financement résiduel actuel et les prestations non AOS d’hébergement, d’accompagnement et de soutien. Les organisations de soins à domicile ne deviennent pas des EMS : l’art. 51 ne permettra pas de leur imposer le même budget global. Leur régulation reposera sur les conditions d’admission, l’art. 55b LAMal, la surveillance, les tarifs et la séparation des PIG.