Hospitalisation et assurance complémentaire : ce que couvre réellement la LCA

L’Équipe droit-et-sante.ch · Révision juridique : septembre 2026

La loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA) encadre la relation avec l’assureur complémentaire. Elle ne fixe pas un catalogue uniforme de prestations hospitalières pour tous les assurés. Pour comprendre une facture privée ou semi-privée, il faut examiner la police, les conditions générales d’assurance (CGA) et les engagements pris avec l’établissement ou les médecins.

Trois rapports à distinguer

Le contrat d’assurance détermine les risques et prestations couverts, les exclusions et les limites de remboursement. Le contrat de soins ou d’hospitalisation règle les prestations promises au patient et leur rémunération. La convention entre le fournisseur et l’assureur organise leurs relations, notamment les prix négociés et le règlement des factures. Ces trois rapports ne se remplacent pas mutuellement.

La présence d’une convention avec l’hôpital n’élargit pas automatiquement la police du patient. Inversement, son absence ne supprime pas à elle seule les droits issus du contrat d’assurance : la couverture doit être appréciée selon les CGA en vigueur, sans en déduire une garantie de paiement intégral de tout prix demandé.

Sources : Art. 3 LCA ; art. 33 ; art. 100 ; FINMA, communiqué du 16 janvier 2025, rubrique « La protection des assurés au premier plan ».

À qui la facture est-elle adressée ?

Un paiement direct par l’assureur peut être organisé contractuellement. Dans d’autres situations, la facture est réclamée au patient, qui sollicite la prestation de son assurance. Les expressions « tiers payant » et « tiers garant » ne permettent pas, en complémentaire, de déduire à elles seules qui demeure débiteur en cas de refus, de plafond ou de prestation exclue. Il faut vérifier les clauses applicables et la portée exacte d’une garantie écrite.

Sources : Code des obligations (CO), art. 1 ; art. 18 ; art. 100 LCA.

Le supplément doit être distingué des prestations AOS

Le patient bénéficiant d’une assurance complémentaire conserve ses droits au titre de l’assurance obligatoire des soins (AOS), régie par la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). La protection tarifaire reste applicable aux prestations fournies dans ce régime. L’existence d’une police privée ne suffit pas à justifier une rémunération supplémentaire pour une prestation déjà couverte par l’AOS.

Sources : Art. 44, al. 1, LAMal ; art. 49, al. 5.

Dans sa pratique de surveillance, la FINMA exige des assureurs qu’ils puissent identifier et évaluer les prestations supplémentaires et contrôler les factures. Le 19 juin 2026, son directeur signalait encore des difficultés de transparence et de prix, notamment chez des fournisseurs de Genève et de Vaud. Ce constat de surveillance ne prouve pas qu’une facture déterminée est irrégulière.

Sources : FINMA, exposé du 19 juin 2026, passage consacré à l’assurance-maladie complémentaire.

Avant un séjour prévu

Demander une confirmation portant sur l’établissement, la division, le traitement et les médecins concernés. Faire préciser les montants ou leur méthode de calcul, les prestations incluses, les limites de remboursement et le solde éventuellement réclamé au patient. Une assurance pour la division privée ne dispense pas de vérifier la couverture du praticien et des prestations annoncées.

Dans le canton de Vaud, le droit à l’information porte expressément sur les aspects financiers du traitement et, lors de l’admission, sur les conditions du séjour. Cette information ne se confond pas avec l’acceptation de la couverture par l’assureur.

Sources : Art. 21, al. 1 et 2, LSP ; art. 3 LCA.

Un refus LCA ne suit pas la procédure d’opposition AOS

Demander à l’assureur les motifs contractuels de son refus. Le litige d’assurance complémentaire relève de la justice civile. Devant les instances cantonales, le CPC prévoit la procédure simplifiée et, en principe, l’absence de frais judiciaires selon les dispositions applicables. Des dépens peuvent néanmoins être dus et la témérité ou la mauvaise foi peut entraîner des frais. Ces règles ne doivent pas être étendues automatiquement à une contestation d’honoraires contre le médecin ou la clinique.

Sources : Art. 243, al. 2, let. f, CPC ; art. 113, al. 2, let. f ; art. 114, let. e ; art. 115 ; FINMA : médiation et litiges de droit privé.

À consulter : honoraires médicaux privés · facturation hospitalière AOS · répartition des compétences.