Compensation des risques entre assureurs-maladie

L’Équipe droit-et-sante.ch · Révision juridique : septembre 2026

La compensation des risques organise des transferts financiers entre assureurs de l’assurance obligatoire des soins (AOS). Les assureurs dont les effectifs présentent des risques inférieurs à la moyenne versent des redevances ; ceux dont les effectifs présentent des risques supérieurs reçoivent des contributions. Le mécanisme vise à réduire l’intérêt financier d’une sélection des assurés selon leur état de santé.

Les indicateurs retenus

La loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) retient l’âge, le sexe et des indicateurs de morbidité. L’ordonnance précise notamment le séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social (EMS) durant l’année précédente et les groupes de coûts pharmaceutiques (PCG, de l’anglais « Pharmacy Cost Groups »), déterminés à partir des médicaments remis. Ces indicateurs servent à estimer les différences de risque ; le système ne consiste pas à rembourser à chaque assureur l’intégralité de ses coûts effectifs.

Les enfants au sens de l’art. 16, al. 5, LAMal sont exclus de l’effectif déterminant. Les jeunes adultes bénéficient d’un mécanisme d’allégement distinct, régi par l’art. 16a LAMal. L’Institution commune LAMal procède à la compensation pour chaque canton.

Sources : Art. 16 à 17a LAMal ; ordonnance du Conseil fédéral du 19 octobre 2016 sur la compensation des risques (OCoR), notamment art. 1 à 4.

Deux ordonnances à distinguer

L’OCoR du Conseil fédéral est complétée par l’ordonnance du Département fédéral de l’intérieur du 14 octobre 2019 sur la mise en œuvre de la compensation des risques (OCoR-DFI). L’annexe de cette seconde ordonnance contient la liste des PCG, publiée par référence. La liste doit être utilisée dans la version correspondant à l’année de calcul concernée. Son actualisation suit notamment les évolutions de la liste des spécialités ; elle n’équivaut pas à une décision d’admission ou de remboursement d’un médicament.

Sources : OCoR-DFI, RS 832.112.11 ; OFSP : fonctionnement du mécanisme et versions de la liste des PCG.

Conséquences pour les assurés et les professionnels

Un classement dans un PCG est un élément du calcul entre assureurs. Il ne détermine pas, à lui seul, le droit d’un patient à une prestation, ni une prime individuelle calculée selon sa maladie. La prise en charge des soins reste soumise aux dispositions de la LAMal, à ses ordonnances et aux conditions particulières applicables à la prestation.

Sources : Art. 32 à 34 LAMal (prestations) ; art. 61 et 62 LAMal (primes et formes particulières d’assurance).