EFAS et sortie de l’hôpital : qui finance la continuité des soins ?

Résumé

La sortie de l’hôpital constitue une épreuve concrète pour le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS). Entre 2028 et 2031, les soins ordinaires à domicile ou en établissement médico-social (EMS) restent soumis au financement résiduel, tandis que les soins aigus et de transition suivent une règle transitoire particulière. Dès 2032, l’abrogation de l’art. 25a de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) change cette architecture : les soins intègrent le financement uniforme, mais la limite de deux semaines demeure pertinente pour l’exemption de la contribution spécifique de l’assuré.

L’article défend une thèse : la réussite d’EFAS à cette interface dépend de la capacité à organiser et financer un relais effectivement disponible, en identifiant les prestations dues, leur débiteur et les charges qui restent au patient. Une diminution de la dépense hospitalière ne démontre, à elle seule, ni une économie pour l’ensemble du parcours ni une amélioration de la prise en charge.

Mots-clés : EFAS ; sortie de l’hôpital ; soins aigus et de transition ; financement résiduel ; art. 25a LAMal ; art. 64 LAMal ; coordination ; proches aidants ; court séjour ; canton de Vaud.

Note de méthode. Le droit applicable est distingué des dispositions adoptées pour 2028 et 2032, des projets d’exécution et des propositions formulées dans cet article. Les situations illustratives sont hypothétiques. Les risques économiques exposés sont des mécanismes plausibles à vérifier, sans prévision chiffrée. L’analyse vise les prises en charge relevant de l’assurance obligatoire des soins (AOS), principalement dans le cadre d’un séjour hospitalier couvert dans un hôpital répertorié.

I. Une sortie, plusieurs qualifications juridiques

Une personne hospitalisée pour une affection aiguë peut encore avoir besoin, après stabilisation, d’une surveillance infirmière, d’une adaptation thérapeutique, de physiothérapie, d’aide pour sa toilette ou de soutien pour les repas. Ces besoins ne relèvent pas nécessairement du même régime. La continuité clinique peut ainsi se déployer dans une succession de rapports juridiques distincts.

Le premier examen porte sur la nécessité de l’hospitalisation. Selon l’art. 49, al. 4, LAMal, le tarif hospitalier s’applique tant que l’indication médicale justifie un traitement et des soins ou une réadaptation en milieu hospitalier. Lorsque cette condition cesse d’être remplie, la loi renvoie au tarif de l’art. 50. La réadaptation hospitalière médicalement indiquée ne se confond donc pas avec un séjour de récupération ou une attente d’hébergement. Inversement, la seule disponibilité d’une place ailleurs ne démontre pas que l’indication hospitalière a disparu.¹

Le deuxième examen consiste à qualifier chaque prestation après la sortie. Une consultation médicale demeure une prestation médicale ; des soins infirmiers à domicile peuvent relever de l’art. 25a LAMal ; une aide ménagère ne devient pas une prestation AOS du seul fait qu’elle facilite le retour à domicile. Le lieu, le professionnel et le contenu de l’intervention doivent être examinés ensemble.²

Cette distinction commande l’analyse d’EFAS. La réforme transforme la répartition du financement ; elle ne permet pas de déduire d’un objectif d’économie l’indication clinique, l’étendue des prestations obligatoires ou la disponibilité effective d’un relais. L’efficacité, l’adéquation et l’économicité restent les conditions légales de la prise en charge.³

II. Le droit actuel : un relais limité, une coordination déjà reconnue

1. Les soins aigus et de transition constituent un régime précis

L’art. 25a, al. 2, LAMal vise les soins aigus et de transition nécessaires à la suite d’un séjour hospitalier. Dans sa teneur applicable au 8 septembre 2026, il exige une prescription conjointe par un médecin et un infirmier de l’hôpital. Ces soins sont rémunérés pendant deux semaines au plus selon la réglementation du financement hospitalier ; les assureurs et les fournisseurs de prestations conviennent de forfaits. L’art. 7b de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) prévoit actuellement une part cantonale d’au moins 55 %.⁴

Ce régime peut concerner des soins à domicile ou en EMS. Il ne s’applique pas automatiquement à toute prestation fournie après une hospitalisation. Le besoin, la prescription et la qualification du fournisseur doivent être établis. Les prestations de soins concernées sont celles définies par l’OPAS ; le renvoi au financement hospitalier ne transforme pas la pension en EMS en séjour hospitalier entièrement assuré.⁵

L’expiration des deux semaines ne signifie pas que les besoins cessent d’être couverts. Si des soins restent nécessaires, leur prise en charge doit être examinée dans le régime ordinaire de l’art. 25a, al. 1 et 5, LAMal : contribution de l’AOS, participation de l’assuré dans les limites légales et financement résiduel réglé par les cantons. Le plafond temporel concerne le régime particulier des soins aigus et de transition ; il ne constitue pas une limite générale au droit à des soins nécessaires.⁶

2. La coordination ne se réduit pas à une dépense administrative

Préparer le relais suppose de transmettre les informations utiles, d’évaluer l’environnement du patient et de planifier les interventions. L’art. 7, al. 2, let. a, OPAS comprend déjà l’évaluation des besoins et de l’environnement, la planification des mesures, les conseils ainsi qu’une coordination spécialisée dans les situations complexes et instables. Certaines prestations infirmières peuvent, depuis le 1er juillet 2024, être fournies sans prescription médicale. Cette faculté ne supprime pas les exigences propres aux examens et traitements ni celles des soins aigus et de transition.⁷

La jurisprudence donne à cette distinction une portée concrète. Dans l’ATF 142 V 203, le Tribunal fédéral a reconnu que certaines transmissions et opérations de planification, bien que non énumérées mot pour mot dans l’OPAS, appartiennent aux soins assurés lorsqu’elles leur sont indissociablement liées. La durée et la facturation demeurent contrôlables. L’arrêt 9C_97/2018 a ensuite examiné la mesure des communications concernées et rappelé que la neutralité des coûts ne peut exclure des prestations entrant dans le catalogue légal.⁸

Ces décisions concernent les soins en EMS et ne créent pas un tarif universel de coordination après hospitalisation. Elles fournissent toutefois une méthode utile : qualifier la fonction réellement accomplie avant de la ranger parmi les frais administratifs. Une transmission clinique nécessaire ne doit pas être écartée pour sa seule forme ; toute activité d’organisation ne devient pas pour autant facturable séparément.

III. 2028–2031 : une transition à deux régimes

1. Les soins ordinaires restent à part

La loi du 22 décembre 2023, acceptée en votation populaire et publiée au Recueil officiel, prévoit deux échéances : le 1er janvier 2028 pour la première étape et le 1er janvier 2032 pour l’intégration des soins. Ses dispositions transitoires excluent expressément les prestations de l’art. 25a, al. 1, du calcul de la contribution cantonale EFAS jusqu’à l’abrogation de cet article. Elles maintiennent leur rémunération selon l’art. 25a, malgré la nouvelle teneur de l’art. 50.⁹

La consultation médicale fournie au domicile et les soins infirmiers ordinaires fournis au même endroit ne suivront donc pas nécessairement le même financement entre 2028 et 2031. Les qualifier indistinctement d’« ambulatoire » masque cette différence. Celle-ci est liée au régime légal des prestations, et pas simplement à leur lieu de fourniture.

2. Les soins aigus et de transition suivent une règle particulière dès 2028

Le ch. II, al. 2, let. b, de la modification EFAS dispose que les prestations de l’art. 25a, al. 2, seront rémunérées uniquement par l’AOS durant cette période. Cette disposition écarte la rémunération directe selon les parts hospitalières actuelles. Elle ne signifie pas que leur coût net sera financé exclusivement par les primes.¹⁰

Il faut, en effet, la lire avec le nouvel art. 60 LAMal. Celui-ci inclut en principe les prestations des art. 25 à 31 dans l’assiette de la contribution cantonale, aux conditions qu’il fixe. Or l’exclusion transitoire vise l’al. 1 de l’art. 25a, et non son al. 2. Il résulte de cette lecture combinée que les soins aigus et de transition entrent dès 2028 dans le cofinancement EFAS, pour autant que les conditions de l’art. 60 soient remplies. Le canal de remboursement et la source finale du financement doivent ainsi être distingués.¹⁰

Dans le canton de Vaud, les minima transitoires sont de 22,6 % en 2028, 23,6 % en 2029 et 24,5 % en 2030 et 2031. Le minimum de 26,9 % appartient à l’étape suivante. Ces taux portent sur les coûts déterminants nets au sens de la loi ; ils ne sont ni un tarif de soins ni un rabais individuel accordé au patient.¹¹

La frontière des deux semaines conservera donc, durant cette période, une incidence sur la répartition du financement. À besoins comparables, le passage des soins aigus et de transition aux soins ordinaires peut déplacer la charge entre l’AOS et le financement résiduel. Il ne faut pas en déduire une hausse certaine pour un acteur déterminé : le résultat dépend notamment des prestations, des contributions et des règles cantonales. Mais il justifie de suivre les changements de régime dans l’évaluation de la réforme.

IV. 2032 : la limite de deux semaines change de fonction

1. Une intégration des soins, avec des tarifs à construire

Au 1er janvier 2032, l’art. 25a doit être abrogé et les prestations de soins intégrées à l’art. 25, al. 2, let. a, LAMal. Le nouvel art. 50 prévoit la prise en charge des soins concernés par l’assureur. Les parties contractantes doivent disposer de tarifs fondés sur des coûts et des données uniformes et transparents, couvrant les coûts nécessaires à une fourniture efficiente des prestations. La réforme remplace ainsi le financement résiduel propre à l’art. 25a ; elle ne garantit pas le remboursement de toute dépense effectivement engagée par chaque organisation.¹²

À la date de rédaction, cette architecture légale est adoptée. Les modalités d’exécution doivent être distinguées de cette certitude. La première consultation sur les ordonnances s’est déroulée du 1er avril au 8 juillet 2026 ; l’OFSP la présente toujours dans le cadre des travaux de mise en œuvre. Les documents officiels consultés ne permettent pas d’identifier une adoption définitive de ce premier ensemble. Le Conseil fédéral annonce séparément des dispositions d’exécution ultérieures pour l’intégration des soins en 2032.¹³

Il serait donc prématuré de présenter comme définitivement arrêtés le contenu détaillé des futurs tarifs de soins ou toutes leurs modalités de facturation. En revanche, les acteurs peuvent déjà préparer une description fiable des prestations et de leurs coûts, en isolant les activités relevant de l’AOS de celles qui répondent à d’autres missions.

2. Une exemption ciblée, et non deux semaines de gratuité générale

Le futur art. 64, al. 5bis, LAMal prévoit une contribution spécifique des assurés aux coûts des soins ambulatoires ou en EMS, dont le Conseil fédéral fixe le maximum en francs. Les cantons peuvent en assumer tout ou partie. Le futur al. 5ter exclut cette contribution pendant deux semaines au plus pour les soins aigus et de transition répondant à ses conditions.¹⁴

La limite temporelle n’a donc plus exactement la même fonction. Après 2032, l’échéance de ces deux semaines ne provoque plus un retour au financement résiduel de l’art. 25a, puisque celui-ci est abrogé. Elle marque la fin de l’exemption particulière de la contribution aux soins, sous réserve d’une prise en charge cantonale ou d’une autre règle applicable. Les prestations nécessaires continuent à être examinées selon le régime de couverture des soins.

Cette exemption ne supprime pas par elle-même la franchise et la quote-part ordinaires. Elle ne couvre pas davantage l’hébergement, les repas ou toute assistance extérieure au champ de l’AOS. Les dispositions transitoires protègent en outre le niveau des contributions maximales spécifiques pendant les quatre premières années suivant l’entrée en vigueur du nouvel art. 64, al. 5bis. Il s’agit d’une protection définie, non d’une promesse générale d’absence de reste à charge.¹⁴

Synthèse des dispositions légales citées aux notes 4, 9, 10, 12 et 14. La participation ordinaire aux coûts et les dépenses étrangères à l’AOS doivent être examinées séparément.

V. Le reste à charge et le travail des proches

1. Une dépense utile peut rester extérieure à l’AOS

À l’hôpital, le tarif couvre le traitement, les soins et le séjour dans les limites du régime applicable. Après la sortie, les composantes se séparent. L’AOS ne prend en principe pas en charge l’aide ménagère, les prestations générales d’assistance ni la pension en EMS. D’autres dispositifs peuvent intervenir selon la situation, notamment les prestations complémentaires, les allocations pour impotent ou des aides cantonales. Leur existence ne permet pas de présumer que chaque patient remplira leurs conditions.¹⁵

La qualification requiert néanmoins de la précision. Aider une personne dépendante à effectuer sa toilette ou à s’alimenter peut relever des soins de base définis par l’OPAS. La préparation ordinaire des repas ou la tenue générale du ménage obéissent à une autre logique. Il serait aussi erroné de ranger toute aide dans les prestations sociales que de considérer tout soutien après hospitalisation comme un soin remboursable.¹⁶

EFAS ne supprime pas cette frontière. Une organisation qui réduit les dépenses hospitalières en mobilisant davantage d’aide privée peut améliorer l’adéquation du parcours ; elle peut aussi déplacer une charge vers le ménage. La seule baisse de la facture AOS ne permet pas de départager ces situations.

2. Le proche disponible ne doit pas être une hypothèse invisible

Considérons une situation hypothétique : une personne peut regagner son domicile à condition de bénéficier de passages infirmiers et d’une aide quotidienne pour les repas, les déplacements et la surveillance entre les visites. Un premier projet suppose qu’un proche assurera cette présence ; un second prévoit une prestation professionnelle rémunérée. Leur coût apparent diffère parce qu’une ressource n’est pas comptabilisée de la même manière.

L’analyse proposée consiste à rendre cette hypothèse explicite : qui accepte d’intervenir, à quelle fréquence et pendant combien de temps ? Quelle solution existe en cas d’absence ou d’épuisement ? Le temps d’un proche peut avoir un coût économique et personnel même lorsqu’il ne donne lieu à aucune facture. Cette observation ne permet pas de lui attribuer automatiquement un droit à rémunération par l’AOS.

La règle clinique rejoint ici une exigence déjà exprimée par l’OPAS : l’évaluation des soins requis comprend l’environnement social du patient. Une organisation sûre ne peut donc se limiter au nombre de gestes à réaliser ; elle doit apprécier les conditions dans lesquelles le plan peut effectivement être exécuté.¹⁷

VI. Vaud : distinguer le court séjour des soins aigus et de transition

Le dispositif vaudois de court séjour permet notamment une récupération après une maladie ou une hospitalisation et un répit pour l’entourage. La présentation cantonale prévoit, en principe, une limite de trente jours par année civile en EMS ou en division C d’hôpital, dans un établissement vaudois reconnu d’intérêt public ; un certificat médical est nécessaire.¹⁸

Ce dispositif et les soins aigus et de transition se recoupent par certaines finalités. Ils ne sont pourtant pas interchangeables. La durée cantonale du court séjour n’étend pas la limite fédérale de deux semaines ; un certificat d’admission au court séjour ne vaut pas automatiquement prescription de soins aigus et de transition. L’appellation de la place d’accueil ne suffit pas à déterminer la qualification LAMal des soins dispensés.

La page cantonale consultée annonce une participation au court séjour de CHF 60 par jour, avec des mécanismes d’allégement sous conditions. Ce montant décrit le dispositif présenté actuellement ; il ne préjuge pas de sa configuration en 2028 ou en 2032. Il illustre surtout l’importance de remettre au patient une information qui distingue les soins, la pension et les aides financières mobilisables.¹⁸

Cette exigence rejoint l’art. 21 de la loi vaudoise sur la santé publique (LSP), qui inclut les aspects financiers du traitement dans le droit à l’information. Pour préparer une sortie, il est utile d’en tirer une conséquence opérationnelle : présenter avant le transfert les frais prévisibles, les éléments encore soumis à confirmation et les démarches d’aide nécessaires. Une estimation doit être annoncée comme telle ; l’information ne doit pas laisser croire qu’une garantie de paiement existe lorsqu’elle reste à obtenir.¹⁹

Pour le canton, l’enjeu est de préserver la fonction de relais tout en adaptant les bases de financement. Les remarques vaudoises à la consultation EFAS de juillet 2026 soulignent notamment les difficultés d’un changement d’instruments d’évaluation sans calibration suffisante et la nécessité de prendre en compte les situations complexes. Il s’agit d’une position de consultation, qui ne fixe pas le droit fédéral futur.²⁰

VII. Construire une continuité clinique et financière vérifiable

1. Relier la qualification, le relais et le financement

Les propositions qui suivent ne constituent pas un nouveau catalogue d’obligations directement créé par EFAS. Elles traduisent les distinctions précédentes en méthode de préparation pour les établissements, les professionnels, les assureurs et les autorités.

Documenter le besoin et la solution retenue. Le dossier de sortie devrait permettre de comprendre pourquoi le cadre hospitalier n’est plus nécessaire, quelles prestations demeurent indiquées et selon quel régime elles seront fournies. Si la réadaptation hospitalière reste médicalement justifiée, un hébergement de transition ne peut lui être assimilé pour des motifs purement financiers.

Confirmer le relais avant de le tenir pour acquis. Un nom sur une liste de fournisseurs ne prouve pas qu’une équipe peut intervenir à la date nécessaire. Il convient de préciser le premier contact, les horaires indispensables, le professionnel référent et la conduite prévue si l’état se dégrade. Le rôle de coordination doit être identifiable ; il n’efface pas les responsabilités propres des intervenants.

Décomposer le financement. Les partenaires devraient distinguer les prestations couvertes, la participation de l’assuré, les frais extérieurs à l’AOS et les aides sollicitées. Une prestation de coordination déjà comprise dans une rémunération ne doit pas être comptée une seconde fois. À l’inverse, les actes nécessaires aux soins ne devraient pas disparaître de l’analyse parce qu’ils sont réalisés par téléphone ou sous forme de transmission écrite.

Préparer l’échéance suivante. Jusqu’en 2031, le passage éventuel au régime ordinaire après les soins aigus et de transition doit être anticipé. Dès 2032, il faudra expliquer le changement possible de contribution spécifique. Dans les deux cas, l’échéance financière appelle une information et une réévaluation ; elle ne constitue pas, à elle seule, une justification clinique pour interrompre les soins.

2. Mesurer le parcours plutôt que la seule facture hospitalière

L’évaluation économique devrait comparer des parcours répondant à des besoins comparables. Elle devrait réunir les dépenses hospitalières, les prestations après la sortie, les financements publics complémentaires, les dépenses du patient et le recours à l’aide des proches, en évitant les doubles comptes. Le nombre de jours d’hôpital, pris isolément, ne suffit pas.

Les indicateurs proposés peuvent porter sur le délai avant le premier soin, les interruptions du relais, les retours non programmés à l’hôpital, les renoncements liés au coût et la charge déclarée par les proches. Leur interprétation exige de tenir compte de la complexité des situations : une réadmission ne prouve pas, à elle seule, une faute de coordination. Les données utilisées doivent rester limitées à une finalité licite et respecter les règles applicables à leur traitement.

Pour un canton, financer une fonction de coordination ou un soutien extérieur à l’AOS suppose une base juridique et des engagements adaptés à cette mission. La qualité de cofinanceur EFAS ne crée pas un pouvoir général de diriger les soins individuels ou de réécrire les tarifs. La marge utile consiste à articuler les compétences existantes et à contractualiser précisément les fonctions supplémentaires légalement finançables.²¹

VIII. Conclusion

La sortie de l’hôpital montre pourquoi le financement uniforme ne se confond pas avec un parcours financièrement unifié. Dès 2028, les soins aigus et de transition suivent une règle particulière, tandis que les soins ordinaires restent soumis au financement résiduel. Dès 2032, cette séparation entre financeurs est largement résorbée pour les soins couverts ; la contribution du patient et les prestations extérieures à l’AOS conservent cependant leur importance.

La préparation de la réforme doit donc porter sur trois continuités : celle du traitement, celle de l’intervenant effectivement disponible et celle de l’information financière. Le dispositif vaudois de court séjour offre un terrain concret pour organiser leur articulation, à condition de préserver la distinction entre le droit cantonal de l’accompagnement et les conditions fédérales de couverture des soins.

Le résultat à rechercher est un relais adapté dont les responsabilités et les coûts peuvent être expliqués. C’est à cette condition qu’une sortie mieux organisée pourra traduire les nouvelles incitations d’EFAS en bénéfice pour le patient, sans dissimuler ce que le système demande encore à son ménage ou à ses proches.