Facturation des honoraires médicaux : comprendre et vérifier sa facture
Une facture médicale met en jeu trois questions : quelle prestation a été fournie, selon quel tarif et à la charge de qui ? Depuis janvier 2026, les prestations médicales ambulatoires relevant du nouveau système AOS sont facturées au moyen de TARDOC ou des forfaits ambulatoires. Le patient doit pouvoir comprendre ce qui lui est demandé.
En 2026 : TARDOC et forfaits ambulatoires
Le nouveau système a remplacé TARMED au 1er janvier 2026. Il combine une structure à la prestation, TARDOC, et des forfaits ambulatoires. Pour les traitements correspondants, une structure forfaitaire approuvée ou fixée par le Conseil fédéral s’impose dans les conditions de l’art. 43 al. 5ter LAMal. L’OFSP précise qu’une facturation mixte entre TARDOC et forfaits ambulatoires n’est pas admise.[1][2]
Il faut vérifier la date des prestations et les règles tarifaires applicables au traitement, plutôt que se fier uniquement à la date d’envoi de la facture. Un décompte reçu en 2026 peut encore concerner des prestations de 2025. Cette fiche porte sur l’AOS : les prestations privées ou relevant d’autres assurances exigent un examen de leur propre régime.
Qui doit payer : tiers garant ou tiers payant ?
Dans le système du tiers garant, le patient est débiteur envers le fournisseur et demande le remboursement à son assureur dans la mesure de sa couverture. L’assureur et le fournisseur peuvent convenir du tiers payant : l’assureur devient alors le débiteur de la rémunération. Cette organisation ne supprime pas la participation aux coûts légalement due par l’assuré.[3]
Une prestation médicale n’est pas nécessairement remboursable du seul fait qu’elle a été facturée. Les conditions de prise en charge doivent être réunies, notamment celles d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. Une prestation hors AOS doit être distinguée clairement de la prestation assurée.[4]
Le droit à une facture compréhensible
L’art. 42 al. 3 LAMal impose une facture détaillée et compréhensible ainsi que les indications nécessaires à la vérification du calcul et du caractère économique. En tiers payant, le patient doit recevoir une copie de la facture adressée à l’assureur sans devoir la réclamer ; le fournisseur et l’assureur peuvent convenir que ce dernier la transmet.[3]
Pour vérifier le décompte, rapprocher les dates, le prestataire, les actes et les montants de ce qui a effectivement eu lieu. Une ligne technique incomprise ou un montant élevé ne prouve pas, en soi, une irrégularité. Le service de facturation peut être invité à expliquer les positions litigieuses et leur rattachement aux soins réalisés.
Suppléments et prestations privées
La protection tarifaire interdit au fournisseur d’exiger une rémunération plus élevée que le tarif applicable pour une prestation fournie au titre de la LAMal. Une prestation réellement hors AOS doit donc être identifiée et examinée séparément. L’existence d’une assurance complémentaire ne suffit pas à justifier un supplément sur une prestation déjà couverte par la protection tarifaire.[5]
Avant un soin annoncé comme privé, demander ce qui est inclus, le prix ou son mode de calcul et la confirmation de la couverture éventuelle. Un devis et une réponse de l’assureur facilitent ensuite la compréhension du décompte.
En cas de désaccord : partir de la question précise
Demander une copie complète ; identifier la ligne ou la prestation contestée ; solliciter une explication écrite ou une correction auprès du cabinet ; transmettre la question de couverture ou de contrôle tarifaire à l’assureur. Conserver la facture, le décompte et les échanges.
Une erreur de saisie, un désaccord sur la couverture et un reproche sur la qualité des soins n’appellent pas la même réponse. En cas de refus de prise en charge par l’assurance de base, demander une décision formelle indiquant les voies de droit. Ne pas supposer qu’une demande d’explication suspend automatiquement une échéance de paiement ou un délai de contestation.[6]
À lire également : Facturation dans les hôpitaux et Admission à pratiquer à la charge de l’AOS.
Sources et références
- OFSP, Tarif médical ambulatoire : passage de TARMED à TARDOC et aux forfaits au 1er janvier 2026 ; absence de facturation mixte. ↩
- LAMal, art. 43, notamment al. 5ter : tarifs et application des forfaits ambulatoires. ↩
- LAMal, art. 42 al. 1 à 3 ; art. 64 : participation aux coûts. ↩ ↩
- LAMal, art. 32 ; OFSP, Prestations et tarifs. ↩
- LAMal, art. 44 al. 1 : protection tarifaire. ↩
- LAMal, art. 1 ; LPGA, art. 49 et 51 pour la décision formelle. Voir les informations pratiques de l’OFSP. ↩