Trois ans d’expérience clinique : vérifier le contenu des attestations

L’art. 50c OAMal prévoit une expérience clinique de trois ans, comprenant au moins douze mois dans des institutions psychothérapeutiques et psychiatriques bénéficiant d’une reconnaissance ISFM répondant aux catégories légales. L’Institut suisse pour la formation médicale postgraduée et continue (ISFM) intervient ici pour la reconnaissance des établissements : cela ne transforme pas la formation du psychologue en formation médicale.

Pour les admissions depuis juillet 2024, les catégories prévues comprennent aussi certains établissements de formation approfondie en psychiatrie de catégories A ou B. Il faut vérifier la reconnaissance pertinente pendant la période d’activité ; l’indication générale « institution psychiatrique » ne suffit pas.

Sources : Art. 50c, let. b, OAMal, modification du 7 juin 2024 en vigueur depuis le 1er juillet 2024.

Selon les précisions de l’OFSP, l’expérience à temps partiel se calcule proportionnellement. Le dossier doit donc documenter les dates, le taux d’activité clinique, la supervision et les lieux de pratique. Le régime transitoire lié au 1er juillet 2022 exigeait que les qualifications et l’expérience requises soient déjà réunies à cette date ; il ne constitue pas une dispense générale pour toute personne ayant commencé à travailler avant 2022.

Sources : OFSP : expérience clinique, temps partiel et régime transitoire.

Exercice individuel ou organisation

L’art. 50c OAMal vise notamment l’exercice indépendant et à son compte. Une organisation relève de l’art. 52e : les professionnels auxquels elle recourt doivent satisfaire aux conditions personnelles et d’expérience de l’art. 50c, let. a et b. Les exigences de qualité et d’organisation doivent aussi être remplies. La structure ne permet pas de contourner les qualifications exigées.

Sources : Art. 50c, 52e et 58g OAMal.

Personnes en formation : pas de facturation autonome

L’OFSP indique que les personnes en formation postgrade ne facturent pas directement aux assureurs et décrit un travail sous responsabilité et surveillance directe, dans les mêmes locaux. La prise en charge de telles prestations doit être vérifiée pour l’organisation, la supervision et la convention applicables. Une ancienne liste d’assureurs ou une prise de position associative ne garantit pas le remboursement d’une facture actuelle. Le modèle de psychothérapie déléguée à un psychologue par un médecin a cessé d’être pris en charge selon son régime transitoire à la fin de 2022.

Sources : OFSP : activité déléguée et FAQ sur les personnes en formation postgrade.

Prescription ordinaire : jusqu’à quinze séances par prescription

L’art. 11b, al. 1, let. a, OPAS détermine quels médecins peuvent prescrire une psychothérapie psychologique dans le régime ordinaire : les domaines médicaux qu’il énumère et la formation approfondie interdisciplinaire reconnue doivent être vérifiés. Tout médecin autorisé à pratiquer n’est pas, de ce seul fait, prescripteur dans ce régime.

La couverture porte sur quinze séances diagnostiques et thérapeutiques au maximum par prescription. Le psychologue-psychothérapeute adresse un rapport au prescripteur avant l’épuisement des séances. La poursuite jusqu’à trente séances nécessite la prescription suivante ; elle ne résulte pas automatiquement de la première.

Sources : Art. 11b, al. 1, let. a, et al. 2, OPAS.

Au-delà de trente séances et interventions de crise

La poursuite à la charge de l’assurance après trente séances suit la procédure de l’art. 3b OPAS par analogie. Le prescripteur établit un rapport proposant la prolongation. Lorsque la prescription émane d’un médecin en médecine interne générale ou en pédiatrie, l’évaluation spécialisée prévue à l’art. 11b, al. 3bis, doit y être jointe. Le renvoi à l’art. 3b ne déplace pas le seuil de la psychothérapie psychologique à quarante séances.

Le régime particulier des interventions de crise ou thérapies de courte durée de l’art. 11b, al. 1, let. b, prévoit au maximum dix séances et un cercle de prescripteurs différent. Il ne doit pas être présenté comme une extension automatique du régime ordinaire.

Sources : Art. 11b, al. 1, let. b, et al. 3, 3bis et 4, OPAS ; art. 3b OPAS, applicable par analogie.