Listes de médicaments : trouver la bonne base de remboursement
L’Équipe droit-et-sante.ch · Révision juridique : septembre 2026
La recherche d’un médicament dans une liste doit porter sur le produit, son utilisation et la date du traitement. La liste des spécialités, la liste des médicaments avec tarif et le régime des infirmités congénitales ont des fonctions différentes.
La liste des spécialités : produit, prix et limitation
L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) établit la liste des spécialités (LS), avec les prix. L’admission exige en principe une autorisation valable de Swissmedic et le respect des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. Une limitation peut restreindre le remboursement, notamment à certaines indications ou quantités. Il faut lire l’entrée complète et, lorsqu’elle y renvoie, les documents de référence officiels.[1]
La nouvelle liste des spécialités en ligne est annoncée par l’OFSP comme accessible depuis le 5 janvier 2026, sans connexion. L’OFSP indique que les anciennes adresses sont redirigées depuis le 1er juin 2026. Pour une facture ancienne, il convient de rechercher la version correspondant à la période concernée, et non de se fonder uniquement sur l’affichage actuel.[2]
La LMT : les préparations magistrales
La liste des médicaments avec tarif (LMT) vise les produits et substances employés pour la prescription magistrale ; son tarif comprend aussi les prestations du pharmacien. La compétence normative appartient au Département fédéral de l’intérieur (DFI). L’OFSP publie la liste, qui constitue l’annexe 4 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS). La page officielle propose notamment l’édition du 1er juillet 2026.[3]
Il faut donc examiner la composition de la préparation et les règles tarifaires pertinentes. Le seul fait qu’un produit soit fabriqué en pharmacie ne permet pas de conclure à son remboursement par l’assurance obligatoire des soins (AOS).[4]
Infirmités congénitales : articuler l’AI et l’AOS
La liste des spécialités en matière d’infirmités congénitales (LSIC) concerne les médicaments indiqués exclusivement pour les infirmités congénitales reconnues par l’assurance-invalidité (AI), dont l’utilisation commence dans la plupart des cas avant vingt ans. Le régime ne se réduit pas à une liste pour enfants : lorsque l’AI ne couvre pas l’infirmité congénitale, les art. 27 et 52, al. 2, LAMal déterminent l’intervention de l’AOS et la prise en charge des médicaments du catalogue concerné, aux prix maximaux fixés.[5]
Les références historiques à la liste de médicaments en matière d’infirmités congénitales (LMIC) doivent être replacées dans la transition. Les dispositions de l’OAMal prévoient le transfert des médicaments concernés vers la LSIC ou la LS dans le cadre du réexamen. Une ancienne circulaire ne suffit donc pas à identifier la position et les conditions actuelles d’un médicament : il faut vérifier son classement à la date déterminante.[6]
Absence d’une liste ou usage hors limitation
L’absence de la LS ou une utilisation hors de l’indication ou de la limitation impose d’examiner, selon le cas, les art. 71a à 71d OAMal. Ces dispositions prévoient des conditions strictes et une garantie spéciale de l’assureur après consultation du médecin-conseil. La fiche générale sur les médicaments présente ces conditions et les droits d’information en cas de refus.[7]
Méthode de vérification
- Identifier la liste pertinente et l’assurance appelée à intervenir.
- Vérifier la présentation exacte, l’indication, la limitation et le prix à la date du traitement.
- Contrôler la prescription et l’éventuelle garantie préalable.
- Distinguer le remboursement du médicament et la participation aux coûts laissée à l’assuré.
Notes et références
- Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), art. 52, al. 1, let. b, et al. 3 ; ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal), art. 65 ; OFSP, Liste des spécialités : documents de référence. ↩
- OFSP, Plateforme électronique Prestations (ePL), accès, transition et publication des données. La page officielle donne également accès aux fichiers mensuels et aux archives. ↩
- LAMal, art. 52, al. 1, let. a, ch. 2 ; OFSP, Liste des médicaments avec tarif, édition du 1er juillet 2026 et modifications. ↩
- LAMal, art. 25, al. 2, let. b, 32 et 52, al. 1, let. a, ch. 2 ; OFSP, Médicaments, question sur les médicaments remboursés. ↩
- OFSP, Médicaments, rubrique LSIC ; LAMal, art. 27 et 52, al. 2 ; OAMal, art. 65, al. 1bis. ↩
- OAMal, dispositions transitoires de la modification du 3 novembre 2021, al. 2 et 3 (RO 2021 706) ; art. 65d. Cette disposition décrit la procédure de transfert ; elle ne permet pas, à elle seule, de certifier l’achèvement du transfert de chaque produit. ↩
- OAMal, art. 71a à 71d. ↩