Ambulatoire avant stationnaire : appliquer la règle et ses exceptions

L’Équipe droit-et-sante.ch · Révision juridique : septembre 2026

Certaines interventions programmées sont en principe réalisées en ambulatoire. Leur prise en charge stationnaire reste possible lorsque la situation du patient le justifie. L’enjeu pratique consiste à identifier la version applicable de la liste, documenter l’exception et déterminer si une garantie préalable est nécessaire.

Une restriction ciblée de prise en charge

L’art. 3c de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) vise les interventions électives énumérées au chiffre I de son annexe 1a. L’assurance obligatoire des soins (AOS) ne prend en charge leur réalisation stationnaire que si des circonstances particulières rendent le traitement ambulatoire inapproprié ou non économique.[1]

L’intervention doit être identifiée au moyen de la Classification suisse des interventions chirurgicales (CHOP) et de la version valable pour l’année de traitement. Le nom usuel de l’opération ne suffit pas. L’absence d’une intervention dans la liste ne dispense pas d’examiner l’efficacité, l’adéquation et l’économicité du traitement.[2]

Deux voies pour justifier le stationnaire

  • Un critère de l’annexe est rempli : selon l’art. 3c, al. 2, OPAS, les circonstances particulières sont établies. Ce mécanisme n’impose pas de garantie préalable de l’assureur. Le critère doit néanmoins être documenté, et les autres conditions de prise en charge restent applicables.
  • Une autre circonstance particulière est invoquée : la liste des exceptions n’est pas exhaustive, mais l’art. 3c, al. 3, OPAS exige alors une garantie spéciale préalable de l’assureur, qui tient compte des recommandations du médecin-conseil.

La distinction évite tant une demande systématique inutile qu’une hospitalisation programmée sans la garantie requise. La décision clinique demeure du ressort du médecin : la présence d’un critère permet de justifier le stationnaire sans imposer cette modalité lorsque l’ambulatoire reste approprié.[3]

L’annexe prévoit des critères généraux et des critères propres à certaines interventions. Elle tient aussi compte de certaines conditions du retour à domicile, telles que l’encadrement ou le transport, avec des réserves selon l’intervention. Ces éléments doivent être examinés concrètement ; vivre seul n’équivaut pas automatiquement à satisfaire un critère.[4]

Une complication imprévue appelle une appréciation propre

Une complication survenant pendant ou après une intervention initialement ambulatoire peut nécessiter une hospitalisation. Elle doit être documentée et codée dans le cas stationnaire. Inversement, l’absence de complication ne rend pas après coup injustifiée une hospitalisation correctement motivée avant l’intervention.[5]

Les modifications adoptées pour 2027 et 2028

Les modifications décidées par le Département fédéral de l’intérieur le 9 juin 2026 sont adoptées, mais leurs effets sont différés :

  • Dès le 1er janvier 2027 : ajout de certaines interventions sur l’épaule et pour hydrocèles, avec les critères d’exception correspondants.
  • Dès le 1er janvier 2028 : suppression du critère spécifique fondé sur le caractère bilatéral de l’intervention pour les hernies inguinales. Les autres motifs permettant de justifier le stationnaire doivent toujours être examinés.

Ces changements ne doivent pas être appliqués par anticipation à un traitement de 2026.[6]

Le financement ne remplace pas l’examen individuel

En 2026, le partage cantonal et assurantiel des coûts stationnaires demeure régi par l’art. 49a LAMal, avec une part cantonale minimale de 55 %. Le financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (EFAS) prévoit leur financement commun dès 2028 ; l’intégration des soins interviendra en 2032. Ces échéances ne modifient pas les conditions de prise en charge applicables aujourd’hui.[7]

Les vérifications avant une intervention programmée

  • Identifier l’intervention dans la liste applicable et examiner les critères correspondant à la situation du patient.
  • Consigner la justification clinique et les conditions du retour à domicile ; solliciter la garantie préalable lorsqu’elle est requise.
  • Expliquer au patient la modalité retenue, les démarches de couverture et sa participation éventuelle aux coûts.

Pour compléter : tarifs stationnaires · facturation hospitalière.

Notes et références

  1. OPAS, art. 3c, al. 1–4. Les versions et modifications de l’annexe 1a sont publiées par l’OFSP. ↩
  2. Annexe 1a OPAS, version applicable dès le 1er janvier 2026, remarques introductives et ch. I ; loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), art. 32 et 56. ↩
  3. OPAS, art. 3c, al. 2 et 3 ; OFSP, L’ambulatoire avant le stationnaire, questions fréquentes 3–5. ↩
  4. Annexe 1a OPAS 2026, ch. II, notamment critères généraux 92–94, leurs exclusions et les critères spécifiques. ↩
  5. OFSP, questions fréquentes, questions 6 et 7 ; annexe 1a OPAS 2026, remarques introductives. ↩
  6. Modification de l’annexe 1a pour le 1er janvier 2027, ch. I, 2.6 et 7.3, et ch. II (RO 2026 336) ; modification pour le 1er janvier 2028, ch. II (RO 2026 337) ; commentaire officiel des modifications du 9 juin 2026, ch. 2.2–2.4. ↩
  7. LAMal, art. 49a, al. 1 et 2ter ; OFSP, Modification de la LAMal : financement uniforme des prestations, étapes de mise en œuvre de la réforme adoptée. ↩