Surveillance des assureurs-maladie : compétences et voies de contestation

L’Équipe droit-et-sante.ch · Révision juridique : septembre 2026

La surveillance d’un assureur et le règlement d’un litige portant sur une prestation répondent à des finalités distinctes. Identifier le régime d’assurance et l’objet de la demande permet de saisir l’autorité compétente sans compromettre l’exercice des voies de droit.

I. L’assurance-maladie sociale : la surveillance de l’OFSP

L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) surveille l’assurance-maladie sociale. Celle-ci comprend l’assurance obligatoire des soins (AOS) et l’assurance facultative d’indemnités journalières régie par la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). La surveillance vise notamment la solvabilité des assureurs, la protection des intérêts des assurés et l’application uniforme du droit. Elle comprend l’autorisation de pratiquer et l’approbation des primes dans le cadre légal applicable.[1]

II. Les assurances complémentaires : la surveillance de la FINMA

Les assurances-maladie complémentaires régies par la loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA) relèvent de l’Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA). Celle-ci contrôle notamment les tarifs et les conditions générales des assurances complémentaires à l’assurance-maladie sociale et intervient contre les abus. Un même groupe peut proposer des couvertures relevant de régimes différents : il faut donc identifier la couverture litigieuse et l’entité qui l’accorde.[2]

III. Le litige individuel : préserver les voies de droit

Lorsqu’un assuré conteste une prestation de l’assurance-maladie sociale, il peut demander une décision formelle, motivée et indiquant les voies de droit. Selon la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), la décision peut en principe faire l’objet d’une opposition auprès de l’assureur dans les trente jours, sous réserve notamment des décisions d’ordonnancement de la procédure. La décision sur opposition est susceptible de recours, en principe dans les trente jours suivant sa notification. L’autorité compétente et la computation du délai doivent être vérifiées dans le cas concret.[3]

En assurance complémentaire, le litige contractuel relève des tribunaux civils. Un signalement à la FINMA peut conduire à des investigations prudentielles, mais ne remplace pas l’action destinée à obtenir le paiement d’une prestation. Il ne confère pas, à lui seul, la qualité de partie à la procédure de surveillance. L’Ombudsman de l’assurance-maladie peut être sollicité pour rechercher une solution amiable.[4]

Il convient ainsi de traiter séparément le signalement d’une éventuelle irrégularité et la démarche nécessaire à la sauvegarde d’une prétention individuelle. Une intervention auprès de l’autorité de surveillance ne doit pas être considérée comme une opposition ou un recours valablement déposé.

IV. La protection des données : des compétences coordonnées

La circulaire n° 7.1 de l’OFSP, du 17 juin 2026 et applicable dès le 1er juillet 2026, précise l’articulation avec le Préposé fédéral à la protection des données et à la transparence (PFPDT). Le pouvoir de surveillance de l’OFSP se rattache à la législation sur l’assurance-maladie ; le PFPDT exerce ses compétences en matière de protection des données. Leurs interventions peuvent se recouper et nécessiter une coordination. Cette délimitation ne réduit pas les obligations légales des assureurs.[5]

Pour identifier la version pertinente d’une instruction et son objet, consulter la fiche consacrée aux circulaires de l’OFSP.

Notes et références

  1. OFSP, « Assureurs et surveillance » ; FINMA, « Vous avez un problème avec votre assurance », rubrique sur la répartition des compétences. ↩
  2. FINMA, « Vous avez un problème avec votre assurance », contrôle des produits et protection contre les abus. La vérification de l’entité contractante constitue une recommandation de méthode. ↩
  3. LPGA (RS 830.1), art. 49 et 51 ; art. 52 ; art. 56 à 60. Les règles des art. 38 à 41 sur les délais doivent également être prises en considération. ↩
  4. FINMA, « Vous avez un problème avec votre assurance », rubriques sur les litiges privés, la qualité de partie et les organes de médiation. ↩
  5. OFSP, circulaire n° 7.1 du 17 juin 2026, ch. 1 à 1.2, p. 1–2 ; notamment art. 34, al. 1, let. a, LSAMal cité par la circulaire. ↩