Économicité : apprécier les prestations et contrôler la pratique

L’Équipe droit-et-sante.ch · Révision juridique : septembre 2026

L’économicité est une condition de prise en charge par l’assurance obligatoire des soins (AOS). Son examen doit relier les coûts à l’intérêt de l’assuré et au but du traitement. Il intervient aussi bien dans un cas individuel que dans le contrôle de la pratique d’un fournisseur de prestations.

Trois critères cumulatifs

La loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) exige que les prestations soient efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. Ces critères, souvent désignés par le sigle EAE — efficacité, adéquation et économicité — doivent être réexaminés périodiquement.[1]

Le fournisseur doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement. Un prix peu élevé ne suffit donc pas à justifier un acte inutile ; inversement, un coût élevé ne dispense pas d’examiner l’indication et les particularités du traitement. La rémunération de prestations dépassant la limite légale peut être refusée ou donner lieu à restitution.[2]

Le principe de confiance a un champ précis

Pour les prestations médicales relevant du principe de confiance, il n’existe pas de liste exhaustive des actes remboursables. Ce principe ne supprime ni les restrictions prévues par les textes ni le contrôle du cas concret. Des listes et conditions particulières régissent notamment les médicaments, les analyses ainsi que les moyens et appareils.[3]

Les compléments entrés en vigueur en janvier 2026

L’art. 32, al. 3 et 4, LAMal encadre désormais une évaluation fondée sur des données probantes lorsqu’il existe des indices qu’une prestation ne remplit pas ou plus les critères EAE. La fiche sur l’évaluation des technologies de la santé précise l’articulation entre cette évaluation et la décision de prise en charge.[4]

L’art. 56, al. 5, précise aussi les mesures que les partenaires doivent prévoir dans les conventions tarifaires : examen du cas selon des critères uniformes tenant compte des recommandations cliniques, et prévention des répétitions inutiles d’actes diagnostiques lorsque plusieurs fournisseurs interviennent.[5]

Un indice statistique ne tranche pas à lui seul

Pour le contrôle des médecins soumis à la méthode de sélection statistique convenue, l’ATF 150 V 129 distingue la détection d’une structure de coûts inhabituelle et l’examen individuel qui doit suivre. Le seul résultat de la sélection ne prouve pas une pratique non économique et ne renverse pas le fardeau de la preuve. Le médecin reste toutefois tenu de collaborer, notamment en documentant les particularités du cabinet qui peuvent expliquer l’écart. Cet examen individuel ne se confond pas avec une analyse systématique de tous les dossiers.[6]

Il faut distinguer un simple paiement de facture et une garantie explicite de prise en charge. Dans un arrêt concernant l’année 2016, le Tribunal fédéral précise qu’un paiement ponctuel ne valide pas l’économicité de toute la pratique ; une garantie portant sur des séances de psychothérapie doit en revanche produire ses effets dans le périmètre qu’elle couvre.[7]

Jurisprudence — octobre 2026. ATAS/832/2026 : calcul de la restitution — lire la notice.

Préparer un contrôle ou une contestation

  • Identifier la période examinée, la méthode retenue, le groupe de comparaison et les données utilisées.
  • Documenter les particularités pertinentes de la patientèle et du cabinet, en expliquant leur effet sur les coûts.
  • Distinguer les griefs de facturation, les conditions d’une garantie particulière et le contrôle global d’économicité.

Les litiges entre assureurs et fournisseurs relèvent du tribunal arbitral selon l’art. 89 LAMal. Les sanctions prévues à l’art. 59 obéissent à leurs propres conditions. Pour un litige de remboursement entre l’assuré et son assureur, consulter la fiche sur les autorités compétentes.[8]

Notes et références

  1. LAMal, art. 32, al. 1 et 2. ↩
  2. LAMal, art. 56, al. 1 et 2. ↩
  3. LAMal, art. 33 ; art. 52 ; Office fédéral de la santé publique (OFSP), Prestations médicales, rubrique sur le remboursement. ↩
  4. LAMal, art. 32, al. 3 et 4, introduits par la modification du 29 septembre 2023 et en vigueur depuis le 1er janvier 2026 (RO 2025 769). ↩
  5. LAMal, art. 56, al. 5, teneur en vigueur depuis le 1er janvier 2026. ↩
  6. Tribunal fédéral, arrêt 9C_135/2022 du 12 décembre 2023, ATF 150 V 129, consid. 5.2–5.3 et 5.5 ; LAMal, art. 56, al. 6. Voir également la présentation de la méthode par la FMH. ↩
  7. Tribunal fédéral, arrêt 9C_600/2023 du 1er octobre 2025, consid. 9.3 et 10.3. La méthode statistique appliquée aux faits de 2016 ne doit pas être transposée sans examen aux périodes ultérieures. ↩
  8. LAMal, art. 89, notamment al. 1, 3 et 5 ; art. 59, al. 1 et 2. ↩