Actualisation ciblée : 8 septembre 2026.

Economicité:

Le critère de l‘économicité a pour objectif d'éviter le gaspillage des moyens de l’AOS, à protéger l’équité de la répartition et à contribuer au maintien de la solidarité forcée existante en raison de l’obligation de s’assurer en matière d’assurance de base (art. 117, al. 2 Constitution fédérale).

Les conditions et l’étendue de la prise en charge des coûts figurent aux art. 32 et ss LAMal.

 

En particulier, l’art. 32 al. 1 LAMal dispose que les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.

 

En outre, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement.

 

La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée  (art. 56 al. 1 et 2 1ère phrase LAMal).

 

Les assureurs-maladie sont en droit de refuser la prise en charge de mesures thérapeutiques inutiles ou de mesures qui auraient pu être remplacées par d’autres moins onéreuses ; ils y sont d’ailleurs obligés, dès lors qu’ils sont tenus de veiller au respect du principe de l’économie du traitement (ATF 127 V 43 cons. 2b et les réf. citées ; TF 9C_1008/2012 du 9 mai 2013 cons. 4.2 ; TFA K 35/04 du 29 juin 2004 cons. 3). Le critère de l’économicité intervient lorsqu’il existe dans le cas particulier plusieurs alternatives diagnostiques ou thérapeutiques appropriées. Il y a alors lieu de procéder à une balance entre coûts et bénéfices de chaque mesure. Si l’une d’entre elles permet d’arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l’assuré n’a pas droit au remboursement des frais de la mesure la plus onéreuse (ATF 139 V 131 cons. 4.4.3).

 

Le principe de confiance concerne les prestations médicales dans les limites du système légal. Il ne dispense pas du contrôle des critères EAE dans le cas concret et ne vaut pas présomption générale de remboursement de toute prestation. Des listes positives et des conditions particulières s’appliquent notamment aux médicaments, analyses et moyens et appareils. OFSP : prestations médicales ; OFSP : désignation des prestations.

 

Quand il s’agit de déterminer et d’évaluer des prestations obligatoires de l’AOS (art. 32 et 33 LAMal) ou de fournir des prestations médicales (mise en œuvre et moyens) dans un cas individuel (art. 56 LAMal), les trois critères dit EAE – efficacité, adéquation et économicité jouent un rôle clé. Ces derniers sont essentiels et inscrits dans la LAMal sont censés contribuer à protéger les assureurs-maladie ainsi que le système de l’assurance-maladie basé sur la solidarité de tout abus de prestations (voir aussi BGE 126 V 334 E. 2c.).

 

 

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Développements institutionnels

Les indications antérieures de cette fiche sur une convention envisagée pour 2023 ne permettaient pas d’établir son adoption ni sa teneur actuelle. Elles ne doivent pas être utilisées comme base d’une transmission de données ou d’une restitution. Ces opérations exigent l’examen des textes et conventions effectivement applicables.