LAMal et LCA : qui contrôle les factures et qui tranche les litiges ?

L’Équipe droit-et-sante.ch · Révision juridique : septembre 2026

Une facture hospitalière peut soulever plusieurs questions : respect du tarif de l’assurance obligatoire des soins (AOS), couverture d’une assurance complémentaire, dette envers le fournisseur ou manquement professionnel. La loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) et la loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA) ne confient pas toutes ces questions à la même autorité.

L’assureur AOS et le tribunal arbitral

L’assureur AOS contrôle les indications nécessaires au calcul de la rémunération et au caractère économique des prestations. Un soupçon de double facturation doit donc être documenté par les décomptes de base et complémentaires. Les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations relevant de la LAMal sont jugés par le tribunal arbitral cantonal. Le tribunal prononce également les sanctions de l’art. 59 LAMal sur proposition d’un assureur ou d’une fédération d’assureurs ; le non-respect de la protection tarifaire figure parmi les manquements visés.

L’art. 89, al. 3, LAMal règle aussi le cas où le patient est débiteur dans le système du tiers garant : l’assureur le représente, à ses frais, devant le tribunal arbitral. Cette voie doit être distinguée du désaccord entre l’assuré et son assureur sur le droit au remboursement.

Sources : Art. 42, al. 3 et 4, LAMal ; art. 59, al. 2 et 3, let. d ; art. 89.

Le canton : tarifs, admission et surveillance sanitaire

Le gouvernement cantonal approuve les conventions tarifaires qui relèvent de sa compétence et fixe les tarifs dans les cas prévus par la LAMal. Il assume aussi des tâches de planification et d’admission. Ces compétences n’en font pas le juge général de toute facture privée. L’approbation d’un tarif AOS ne doit pas être confondue avec celle d’un produit d’assurance complémentaire.

Sources : Art. 46, al. 4, LAMal ; art. 47 ; art. 39.

Dans le canton de Vaud, l’information du patient comprend les aspects financiers du traitement. Un dysfonctionnement d’un professionnel ou d’une institution peut être signalé à l’Office du médecin cantonal (OMC). La procédure sanitaire et les éventuelles mesures administratives répondent à leurs propres conditions ; elles ne permettent pas, à elles seules, d’obtenir des dommages-intérêts ou le règlement d’un litige contractuel.

Sources : Loi vaudoise sur la santé publique (LSP), art. 21, 149 et 191 ; État de Vaud : signaler un dysfonctionnement à l’OMC.

OFSP et FINMA : deux surveillances distinctes

L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) est l’autorité de surveillance de l’assurance-maladie sociale. L’Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA) surveille notamment les assureurs complémentaires et veille à la protection des assurés contre les abus par ses interventions auprès des entreprises assujetties. Elle examine les produits, les primes et les conditions générales d’assurance ; elle ne fixe pas un tarif national des honoraires médicaux privés et ne statue pas sur chaque créance individuelle.

Sources : FINMA : répartition des compétences et limites du signalement ; loi sur la surveillance des assurances (LSA), art. 38 ; art. 46, al. 1 ; approbation des tarifs d’assurance.

Choisir la procédure selon la prétention

Remboursement AOS : demander une décision formelle à l’assureur lorsque le décompte est contesté ; la voie ordinaire passe par l’opposition, puis par le recours contre la décision sur opposition. Le délai d’opposition et le délai de recours sont en principe de trente jours. Il faut lire les voies de droit de la décision reçue.

Sources : Loi sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), art. 49 ; art. 51, al. 2 ; art. 52 ; art. 56 ; art. 60.

Couverture LCA : le différend contractuel avec l’assureur relève de la justice civile, avec les règles particulières applicables aux assurances complémentaires. Une médiation peut aider à le résoudre. La contestation d’honoraires directement réclamés par un médecin ou un établissement doit être examinée selon le rapport juridique concerné ; elle ne bénéficie pas automatiquement du régime procédural propre au litige contre l’assureur complémentaire.

Sources : Code de procédure civile (CPC), art. 7 ; art. 243, al. 2, let. f ; art. 114, let. e.

L’avis Kieser de 2016 : une analyse à replacer dans son époque

L’avis du professeur Ueli Kieser, établi le 21 novembre 2016 pour le Département de la santé et de l’action sociale vaudois, étudie la double facturation et la répartition des compétences. Il demeure une ressource doctrinale utile, mais ne constitue ni une décision judiciaire ni une source suffisante, à lui seul, pour décrire le droit en vigueur en 2026.

Sources : Ueli Kieser, Avis sur des questions de compétence, 21 novembre 2016, notamment ch. 7–8 et 14.

Pour appliquer ces distinctions : facturation hospitalière AOS · couverture hospitalière LCA · honoraires médicaux privés.