Facturation dans les hôpitaux : ambulatoire, séjour et couverture d’assurance

L’Équipe droit-et-sante.ch · Révision juridique : septembre 2026

Le seul fait d’être soigné dans un hôpital ne détermine pas le tarif. Il faut distinguer le traitement ambulatoire du séjour stationnaire, puis examiner l’admission de l’établissement, le mandat de prestations et la couverture d’assurance. Une facture et un décompte d’assurance remplissent des fonctions différentes.

Les prestations médicales ambulatoires

Depuis le 1er janvier 2026, le système TARDOC et forfaits ambulatoires remplace TARMED pour les prestations médicales ambulatoires AOS concernées, y compris lorsqu’elles sont fournies à l’hôpital. Les règles d’application déterminent la structure utilisée ; une facturation mixte entre TARDOC et forfaits ambulatoires n’est pas admise.[1]

La facture peut aussi porter sur des prestations soumises à d’autres tarifs ou listes. Il faut donc demander à quel régime chaque montant se rattache, sans assimiler toute facturation hospitalière au tarif médical ambulatoire.

Le séjour stationnaire et les forfaits

L’art. 49 LAMal prévoit la rémunération du traitement hospitalier, séjour et soins compris, au moyen de forfaits liés aux prestations. Les structures nationales sont notamment SwissDRG pour les soins somatiques aigus, TARPSY pour la psychiatrie stationnaire et ST Reha pour la réadaptation stationnaire. Le montant dépend de la structure applicable et du prix de base ; la présence d’une structure nationale ne signifie pas que chaque hôpital facture un prix de base identique.[2][3]

Pour une prestation prise en charge, le forfait et les règles tarifaires doivent être distingués des prestations complémentaires éventuellement convenues. L’art. 49 al. 5 LAMal prévoit que les rémunérations légales épuisent les prétentions de l’hôpital pour les prestations relevant de la LAMal.[2]

Qui finance le séjour en 2026 ?

Pour les prestations hospitalières relevant du financement de l’art. 49a LAMal, la part cantonale s’élève à 55 % au moins ; l’assurance assume l’autre part, sous réserve de la participation aux coûts de l’assuré. Le régime des hôpitaux conventionnés non répertoriés est distinct : il ne faut pas leur appliquer automatiquement le cofinancement cantonal des hôpitaux inscrits sur une liste.[4]

La réforme du financement uniforme prévoit une première étape en 2028 pour l’ambulatoire et le stationnaire, puis l’intégration des prestations de soins en 2032. Cette évolution ne doit pas être utilisée comme si elle avait déjà remplacé la clé du financement hospitalier de 2026.[5]

Liste hospitalière, choix de l’établissement et suppléments

Pour le stationnaire AOS, il faut vérifier la liste hospitalière et le mandat couvrant le traitement. Le caractère public ou privé de l’établissement ne répond pas à lui seul à cette question. En cas de choix d’un hôpital répertorié hors canton, une différence tarifaire peut rester à charge selon les conditions légales ; les raisons médicales font l’objet de règles particulières. Une confirmation de couverture avant un séjour planifié permet d’identifier le risque financier.[6]

Les prestations supplémentaires privées doivent être distinguées des prestations AOS déjà rémunérées. Un séjour en division privée ou semi-privée ne justifie pas, à lui seul, n’importe quel supplément : il faut examiner ce qui a été convenu, réellement fourni et couvert. La protection tarifaire des prestations LAMal demeure déterminante.[7]

Pour les conditions propres au séjour : hôpital répertorié · hôpital conventionné · hospitalisation hors canton et garantie de paiement.

Comprendre une facture ou demander sa correction

Pour le traitement hospitalier, l’assureur est débiteur de sa part de rémunération. Le patient doit recevoir une copie de la facture dans le système du tiers payant ; la facture doit distinguer la part du canton et celle de l’assureur. Ces règles n’excluent pas un décompte séparé de participation aux coûts ou des montants privés valablement dus.[8]

Facturation électronique et copie papier : depuis le 1er juillet 2026, l’art. 42, al. 3ter, LAMal prévoit la remise électronique de la facture au débiteur de la rémunération. À la demande de l’assuré, une version papier doit lui être remise gratuitement. Le délai transitoire de deux ans concerne l’accord sur un standard national de transmission et l’intervention du Conseil fédéral en cas d’échec ; il ne doit pas être présenté comme un report général du droit à une copie papier gratuite. [9]

Vérifier les dates du séjour, la catégorie de traitement, le service concerné, l’assureur et les éventuels suppléments. Demander au service de facturation la justification du codage ou des montants incompris, puis à l’assureur les motifs d’une exclusion de couverture. Conserver la garantie de prise en charge, les documents d’admission, la facture et les réponses reçues.

Le contrôle du tarif, le litige de couverture et une réclamation relative aux soins suivent des voies différentes. Une demande d’explication ne doit pas être considérée comme une suspension automatique des échéances. Pour les repères communs : Facturation des honoraires médicaux.

Sources et références

Sources vérifiées en septembre 2026. Les projets sont distingués des règles en vigueur.

  1. OFSP, Tarif médical ambulatoire : système applicable depuis le 1er janvier 2026. ↩
  2. LAMal, art. 49, notamment al. 1, 5 et 6. ↩ ↩
  3. OFSP, Structures tarifaires stationnaires : SwissDRG, TARPSY, ST Reha et prix de base. ↩
  4. LAMal, art. 49a al. 1 à 4 ; art. 64 : participation aux coûts. ↩
  5. OFSP, Modification de la LAMal : financement uniforme des prestations : calendrier 2028 et 2032. ↩
  6. LAMal, art. 39 et art. 41 al. 1bis et 3 : admission, choix de l’hôpital et raisons médicales. ↩
  7. LAMal, art. 44 al. 1 et art. 49 al. 5 : protection tarifaire et rémunération hospitalière. ↩
  8. LAMal, art. 42 al. 2 et 3 ; art. 49a al. 3. ↩
  9. LAMal, art. 42, al. 3ter ; dispositions transitoires de la modification du 21 mars 2025, al. 2. Entrée en vigueur : 1er juillet 2026 (RO 2026 294). ↩