Prix des médicaments : fixation, réexamen et remboursement

L’Équipe droit-et-sante.ch · Révision juridique : septembre 2026

Pour les médicaments de la liste des spécialités, le prix obéit aux règles de l’assurance-maladie. Il faut distinguer le prix de fabrique, le prix public maximal et la participation aux coûts de l’assuré. Une comparaison de prix ou une annonce d’économie ne remplace pas l’examen de la préparation et de la décision applicables.

Quel prix est réglementé ?

L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) établit la liste des spécialités (LS). Celle-ci indique les médicaments concernés et leurs prix ; une limitation peut restreindre leur prise en charge. L’autorisation de Swissmedic et l’admission dans la LS répondent à des examens distincts. Le régime présenté ici ne doit donc pas être étendu indistinctement à tous les produits vendus en pharmacie.[1]

Le prix public inscrit dans la LS est un prix maximal contraignant. Il réunit le prix de fabrique, la part relative à la distribution et la taxe sur la valeur ajoutée (TVA). Le prix de fabrique rémunère les prestations du fabricant et du distributeur jusqu’à la sortie de l’entrepôt en Suisse ; il ne se confond pas avec le seul coût industriel de production.[2]

Comment apprécier le caractère économique ?

Le mécanisme général de l’art. 65b OAMal combine une comparaison thérapeutique avec d’autres médicaments utilisés contre la même maladie et une comparaison avec les prix du même médicament à l’étranger. Les deux résultats comptent chacun pour moitié. Les génériques et les biosimilaires sont soumis à des règles particulières, tenant notamment compte de leurs coûts de développement moins élevés.[3]

L’OFSP publie les taux de change utilisés pour la comparaison internationale, dont ceux du second semestre 2026. Une comparaison privée publiée plusieurs années auparavant peut éclairer un débat, mais elle n’établit ni le prix réglementaire actuel ni une surfacturation dans un cas individuel.[4]

Réexamen et hausses de prix

Les médicaments de la LS sont répartis en trois blocs, chacun réexaminé tous les trois ans. Si le prix maximal est trop élevé, l’OFSP ordonne une baisse, qui prend effet le 1er décembre de l’année du réexamen selon l’art. 65d OAMal. Un résultat de calcul supérieur au prix existant n’ouvre pas, à lui seul, un droit à une hausse. L’art. 67, al. 5, exige une autorisation de l’OFSP et pose notamment une condition de deux années depuis l’admission ou la dernière augmentation.[5]

Prix affiché, remboursement et montant à charge du patient

La présence d’un prix dans la LS ne suffit pas à garantir le remboursement pour tout usage. L’indication, la limitation et les autres conditions de couverture doivent être vérifiées. La franchise et la quote-part constituent encore une question distincte. Une quote-part majorée de 40 % peut s’appliquer aux médicaments répondant aux critères de l’art. 38a de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS), sous réserve des exceptions prévues, notamment pour des raisons médicales vérifiables.[6]

Pour contrôler un cas, relever la préparation exacte, le dosage, l’emballage, la date de remise, le prix applicable et la limitation. Demander ensuite ce que couvre la facture et quelle participation reste à charge de l’assuré. Les économies annoncées lors d’une réforme ne garantissent pas une baisse du prix de chaque médicament.

À lire également : part relative à la distribution et autorisation, remise et remboursement des médicaments.

Notes et références

  1. OFSP, Médicaments, rubriques « Liste des spécialités » et « Foire aux questions ». ↩
  2. Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal), art. 67, al. 1 à 4. ↩
  3. OAMal, art. 65b, 65c et 65cbis. ↩
  4. OFSP, Informations sur la liste des spécialités, rubrique « Taux de change pour comparer les prix à l’étranger », période du 1er juillet au 31 décembre 2026. ↩
  5. OAMal, art. 65d, al. 1 à 4 ; art. 67, al. 5. ↩
  6. OFSP, Médicaments, FAQ sur les limitations ; OPAS, art. 38a, al. 1, 2, 7 et 8. ↩