Évaluation des technologies de la santé : du rapport à la prise en charge

L’Équipe droit-et-sante.ch · Révision juridique : septembre 2026

L’évaluation des technologies de la santé (ETS), ou Health Technology Assessment (HTA), rassemble et analyse les connaissances utiles pour apprécier une prestation. Pour savoir ce que l’assurance doit rembourser, il faut ensuite identifier la décision compétente, son champ et sa date d’effet.

Un outil de réexamen des prestations

Le programme de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) concerne principalement les prestations susceptibles de ne plus remplir les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (EAE). Il peut aussi examiner des prestations qui ne sont pas encore prises en charge par l’assurance obligatoire des soins (AOS). L’évaluation fournit une base scientifique aux choix de couverture.[1]

Une base légale renforcée depuis janvier 2026

L’art. 32, al. 2, de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) prévoit le réexamen périodique des critères EAE. Ses nouveaux al. 3 et 4 précisent désormais le mécanisme : en présence d’indices qu’une prestation ne répond pas ou plus à ces critères, une procédure fondée sur des données probantes doit être menée. Elle repose sur des critères transparents et les connaissances scientifiques les plus récentes, dans le respect de la proportionnalité. Les prestations qui, selon cette procédure, ne remplissent pas les critères EAE ne sont pas remboursées.[2]

Il s’agit de droit en vigueur. Les anciens débats parlementaires sur l’amélioration des ETS doivent être replacés dans cette évolution, plutôt qu’utilisés seuls pour décrire les obligations actuelles.

Identifier le document et l’autorité qui décident

La lecture d’un dossier exige de distinguer les conclusions scientifiques, l’avis de la commission compétente et l’acte qui règle la couverture. Le régime de désignation des prestations demeure organisé par les art. 33 et 52 LAMal :

  • Prestations médicales générales : le Département fédéral de l’intérieur (DFI) désigne les prestations exclues ou soumises à conditions, après consultation de la commission compétente. Les décisions correspondantes figurent notamment dans l’annexe 1 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS).
  • Médicaments : l’OFSP établit la liste des spécialités, avec les prix, après consultation de la commission compétente.
  • Analyses, moyens et appareils : la LAMal attribue au DFI les compétences de désignation et de rémunération prévues pour ces catégories.

Un rapport ETS publié ne doit donc pas être assimilé, à lui seul, à une modification de toutes les règles de remboursement. Son résultat doit être lu avec l’acte applicable à la catégorie de prestations concernée.[3]

Une évaluation en cours peut coexister avec une couverture conditionnelle

La LAMal permet de déterminer dans quelle mesure une prestation nouvelle ou controversée est remboursée pendant l’évaluation de ses critères EAE. Il faut vérifier les conditions, la durée et les indications visées : une évaluation en cours ne signifie automatiquement ni exclusion ni remboursement sans réserve.[4]

Conséquences pour les professionnels et les patients

Nous proposons de vérifier successivement :

  • La prestation et l’indication réellement étudiées, ainsi que les alternatives auxquelles elles ont été comparées.
  • Le statut du document : rapport scientifique, recommandation ou décision de couverture.
  • La disposition ou la liste applicable, avec sa version, sa date d’effet et ses éventuelles conditions transitoires.
  • La situation individuelle du patient, à laquelle les exigences EAE restent applicables.

Pour les établissements et cabinets vaudois, ces règles fédérales constituent le cadre de la prise en charge AOS. Les outils locaux d’organisation des soins doivent être articulés avec ce cadre ; ils ne suffisent pas à modifier le catalogue fédéral des prestations. La fiche Économicité complète l’examen du cas individuel et du contrôle de la pratique.[5]

Notes et références

  1. OFSP, Évaluation des technologies de la santé (ETS), présentation et champ du programme. ↩
  2. LAMal, art. 32, al. 2–4 ; al. 3 et 4 en vigueur depuis le 1er janvier 2026 (RO 2025 769). ↩
  3. LAMal, art. 33, al. 1–5 et 52, al. 1 ; ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal), art. 33 et 34 ; OFSP, Prestations médicales. ↩
  4. LAMal, art. 33, al. 3 ; OAMal, art. 33, let. c. ↩
  5. LAMal, art. 32, 33 et 52. L’articulation avec les outils locaux est une conséquence de cette répartition des compétences. ↩