V. Faut-il conserver la CEESV ?

Option 1 : la supprimer au 1er janvier 2028

Cette option a une logique apparente : si l'assureur paie et si l'Institution commune LAMal répartit la contribution cantonale, une centrale d'encaissement paraît superflue. Elle éviterait une couche institutionnelle et obligerait l'Etat à reprendre directement ses responsabilités de contrôle et de décision.

Elle est néanmoins prématurée. En 2028, le canton devra simultanément liquider les anciens exercices, suivre le financement résiduel des soins jusqu'en 2031, préserver les flux PIG et hors AOS, reconstruire les interfaces de données et mettre en oeuvre le compte miroir du budget global. Supprimer l'entité avant d'avoir transféré et testé chacune de ses fonctions créerait un risque de rupture, de double paiement, de perte d'historique et de reconstitution coûteuse des compétences ailleurs. Une économie nominale de structure pourrait être absorbée par les coûts informatiques, les effectifs cantonaux supplémentaires et les erreurs de bascule.

Option 2 : la conserver sans modifier son mandat

Cette option préserve la continuité mais manque le changement juridique. Une CEESV continuant à encaisser et répartir la part cantonale stationnaire comme auparavant ferait doublon avec le nouveau circuit. Elle entretiendrait aussi une confusion entre paiement, contrôle des factures, budget global et PIG, précisément au moment où EFAS exige de séparer ces plans. La ligne de trésorerie actuelle ne peut pas être prolongée par inertie : elle doit correspondre à des flux encore nécessaires et à des risques mesurés.

Option 3 : conserver une CEESV transformée - option recommandée

La solution la plus robuste consiste à conserver, pendant la transition puis sous condition après 2032, une CEESV recentrée sur la réconciliation et la qualité des données. Son objet ne serait plus d'être le prolongement du paiement cantonal facture par facture, mais de rendre techniquement intelligibles et auditables les relations entre quatre univers : les factures et données des assureurs, la contribution versée via l'Institution commune, les instruments cantonaux de planification et de budget global, enfin les flux hors AOS.

Le choix porte donc sur une capacité, non sur une coquille. Si les ordonnances définitives permettent la délégation à un tiers et si le droit cantonal la règle suffisamment, l'association peut être maintenue et refondée. Si le droit fédéral réserve certaines opérations au service cantonal lui-même, les fonctions concernées devront être internalisées; la CEESV pourra rester prestataire technique pour les tâches admissibles. La forme institutionnelle doit suivre la compétence, jamais l'inverse.[4][15]

VI. Le mandat possible d’une « CEESV 2.0 »

1. Les tâches qui peuvent lui être confiées

• Interface technique de données : recevoir, normaliser et rapprocher les données auxquelles le canton a légalement accès; signaler les lacunes; conserver une piste d'audit; produire les restitutions nécessaires à l'autorité.

• Compte miroir du budget global : imputer les données selon les règles cantonales préétablies, suivre les enveloppes et documenter les écarts, sans modifier la contribution due à l'Institution commune.

• Réconciliation financière : rapprocher les données de prestations, les décomptes nationaux et la comptabilité cantonale; documenter les écarts de période, de fournisseur, de domicile et de correction.

• Gestion transitoire : liquider les exercices antérieurs à 2028, maintenir les circuits de soins non encore intégrés jusqu'en 2031 et empêcher tout chevauchement entre ancien et nouveau système.

• Flux hors AOS strictement séparés : exécuter, si le canton le décide et sur une base claire, certains paiements de PIG ou autres régimes, avec comptabilités distinctes, mandats identifiables et absence de compensation informelle.

2. Les tâches qui ne devraient pas lui être confiées

• se substituer à l'Institution commune LAMal pour calculer, percevoir ou répartir la contribution fédéralement organisée;

• se substituer aux assureurs dans le contrôle individuel de l'efficacité, de l'adéquation et de l'économicité;

• décider elle-même qu'un établissement doit restituer un dépassement du budget global, sauf délégation législative explicite de puissance publique - solution qui paraît inutilement risquée;

• mélanger les prestations AOS, les PIG, les fonds de formation, les aides d'exploitation et les corrections de fin d'année dans un solde unique;

• détenir seule les données ou les règles de calcul dans un système dont l'Etat ne maîtriserait ni les accès, ni la documentation, ni la réversibilité.

3. L’autorité décide; la CEESV instruit et exécute

La ligne de partage la plus sûre est simple. La DGS ou l'autorité désignée fixe les mandats, adopte le budget global, approuve la méthode d'imputation, exerce le contrôle légal et rend les décisions. La CEESV traite les flux, vérifie leur qualité, calcule selon les paramètres approuvés et remet un dossier traçable. Un contrôle indépendant, interne ou externe à l'Etat selon l'objet, vérifie le dispositif. Cette séparation réduit le risque de délégation implicite de puissance publique et permet d'identifier le responsable de chaque traitement.

VII. Les garanties juridiques indispensables

1. Une base légale et un mandat explicites

Le recours historique à une association ne suffit pas pour les nouvelles fonctions. La loi cantonale devrait identifier l'autorité responsable, permettre la délégation dans les limites du droit fédéral, définir les catégories de données et de flux, fixer le but du traitement, réserver les décisions à l'autorité et prévoir la surveillance. Le contrat ou la convention d'exécution préciserait ensuite les niveaux de service, les incidents, l'audit, la continuité, la réversibilité et la fin du mandat.

Cette exigence rejoint la demande vaudoise formulée durant la consultation : le canton souhaite que l'OAMal confirme qu'un service compétent peut déléguer le traitement tout en gardant accès aux données. Elle doit toutefois être lue comme une proposition. Tant que le Conseil fédéral n'a pas arrêté le texte définitif, le législateur vaudois doit prévoir une architecture modulaire, capable d'internaliser les fonctions que l'ordonnance ne permettrait pas de déléguer.[3][4]

2. Protection des données et maîtrise publique

L'art. 18 de la loi vaudoise sur la protection des données personnelles permet de confier un traitement à un tiers lorsque cette sous-traitance est prévue par la loi ou un contrat, que le responsable est lui-même légitimé à traiter les données et qu'aucune obligation de secret ne l'interdit. La délégation ne décharge pas le responsable public de sa maîtrise : finalités, minimisation, droits d'accès, sécurité, journalisation, conservation, localisation des traitements, gestion des sous-traitants ultérieurs et notification des incidents doivent être réglés.[14]

Le point décisif pour EFAS est l'accès effectif. L'Etat doit pouvoir obtenir les données brutes autorisées, les règles de transformation, les versions des algorithmes d'imputation et les journaux de correction. Un tableau de bord sans possibilité d'audit ne suffit pas. La réversibilité doit permettre de transférer les données, la documentation et les interfaces à un autre opérateur ou au canton sans dépendance excessive.

3. Gouvernance et conflits d’intérêts

La réintégration de représentants des prestataires a permis, selon le suivi de la Cour des comptes, de traiter la question de l'existence associative. Mais la gouvernance d'une centrale qui calcule des écarts opposables ne peut pas être confondue avec celle d'une plateforme de coopération. Les représentants d'entités concernées ne devraient ni accéder aux données individualisées de concurrents, ni valider un calcul les concernant, ni participer à une décision de correction. Des règles de récusation, des droits d'accès par rôle, un comité d'audit indépendant et une validation publique des méthodes sont nécessaires.[6]

4. Séparation comptable des PIG et des fonds

L'audit de 2023 ne portait pas seulement sur la personnalité juridique. Il critiquait aussi des fonds confiés en gérance à la CEESV et tenus hors des comptes de l'Etat, notamment pour absorber certaines corrections. Une CEESV 2.0 ne doit pas servir de réserve extrabudgétaire. Chaque flux hors AOS doit avoir une base, un propriétaire, une finalité, une décision et une inscription comptable identifiables. La séparation des PIG est d'autant plus importante qu'EFAS ne les transforme pas en prestations AOS.[5]

VIII. La transition : deux échéances, non une bascule unique

1. 2026-2027 : inventorier avant de choisir la forme

Avant toute décision de maintien ou de suppression, le canton devrait dresser un registre exhaustif des fonctions de la CEESV : fondement, destinataire, données, volumes, délais, système, coût direct et indirect, besoin de liquidités, responsable de la décision et solution de remplacement. Cet inventaire doit distinguer le stationnaire AOS, le budget global, les PIG, l'hébergement, les soins à domicile, les fonds, les formations et les exercices antérieurs.

En parallèle, un environnement de simulation devrait reproduire les décomptes EFAS à partir de données historiques et faire fonctionner le compte miroir sans effet financier. L'objectif n'est pas de prévoir exactement 2028, mais de tester les identifiants, les périodes, les cas intercantonaux, les corrections, les délais et les responsabilités. Une période de fonctionnement parallèle augmente temporairement les coûts; elle réduit le risque bien plus coûteux d'une bascule non réconciliée.

2. 2028 : couper les flux sans couper la preuve

La date de bascule doit être accompagnée de règles d'arrêté des opérations : date de la prestation, date de facturation, date de correction, traitement des factures tardives et responsabilité de chaque acteur. Les créances et dettes de l'ancien système doivent rester identifiables jusqu'à leur extinction. Le nouveau circuit ne doit jamais compenser silencieusement une correction de l'ancien.

Durant la première année, la CEESV transformée peut jouer un rôle de cellule de réconciliation renforcée. Les anomalies doivent être classées selon qu'elles concernent la donnée de base, l'imputation cantonale, le calcul de l'Institution commune, le paiement de l'assureur ou la comptabilité de l'établissement. Cette taxonomie évite que chaque écart devienne un conflit institutionnel indifférencié.

3. 2029-2031 : évaluer avant l’intégration des soins

La période intermédiaire doit servir à mesurer l'utilité réelle de la CEESV 2.0. Le mandat devrait contenir une clause de réexamen, avec rapport indépendant au plus tard en 2030 ou 2031. Le canton disposerait alors d'une année pour choisir entre renouvellement, internalisation ou extinction ordonnée avant le second changement de régime.

Pendant cette même période, le financement résiduel des soins continue de produire des flux vaudois. Leur extinction au 31 décembre 2031 exige un plan propre : liquidation des factures tardives, traitement des recours, conservation des données, reprise des soldes et articulation avec les nouveaux tarifs. Le canton de Vaud a par ailleurs souligné, dans la consultation, la complexité du passage de ses instruments actuels à des instruments nationaux d'évaluation des besoins et demandé qu'aucun changement ne soit imposé avant 2032 sans calibration ni garanties transitoires.[4]

4. 2032 : un second mandat, pas une simple extension

L'intégration des soins modifie à nouveau l'assiette, les tarifs, les données et les interlocuteurs. Le mandat post-2032 ne devrait donc pas être la prorogation automatique de celui de 2028. Il doit être adopté après examen des ordonnances de la seconde étape, de la gouvernance des instruments d'évaluation, des interfaces avec les EMS et les soins à domicile, ainsi que du coût complet de la centrale. Une clause d'extinction au 31 décembre 2031, assortie d'une possibilité de renouvellement motivé, impose cette discipline sans compromettre la continuité.

IX. Les coûts : transfert de financement, trésorerie et coût administratif

1. EFAS déplace des charges; il ne promet pas une économie automatique

Le dernier bilan de l'OFSP, publié le 20 août 2026, affine sensiblement les estimations pour Vaud. Il ne s'agit pas d'une prévision : l'exercice applique les clés EFAS aux coûts nets de 2024 et maintient les niveaux de coûts et de financement constants. Sur cette base, la charge cantonale supplémentaire par rapport au système de financement 2024 s'établirait à CHF 119,1 millions en 2028, CHF 162,0 millions en 2029, CHF 200,6 millions en 2030 et 2031, puis CHF 219,2 millions en 2032 lorsque les soins sont inclus. Le transfert agrégé à la charge des payeurs de primes est symétrique.[8]

Les contributions cantonales totales ci-dessous sont des calculs de l'auteur à partir des coûts nets 2024 publiés par l'OFSP : CHF 4 287,7 millions pour l'ambulatoire et le stationnaire, puis CHF 4 961,4 millions avec les soins. Elles servent à montrer l'ordre de grandeur du flux à réconcilier, non le budget effectif futur.[8][9]