Cette carte évite deux erreurs symétriques. La première consisterait à parler d'un canton réduit au rôle de caisse passive. La seconde serait de présenter EFAS comme un transfert général de la régulation sanitaire. Le canton n'est ni sans gouvernail ni maître à bord : il devient un copilote à compétences d'attribution. Chacun de ses leviers doit être exercé dans sa finalité propre, selon les conditions et les procédures de la LAMal. [1][2]

IV. Le comité spécialisé : chambre d'enregistrement ou véritable organe de gouvernance ?

1. Ce que le projet d'ordonnance règle - encore insuffisamment

Au 30 août 2026, les ordonnances d'exécution n'étaient pas adoptées. L'art. 19a du projet d'OAMal prévoit que le conseil de fondation de l'Institution commune édicte le règlement d'organisation du comité en associant les cantons et les assureurs à son élaboration. Le projet d'art. 22 prévoit en outre que l'Institution commune statue par décision sur les litiges qui l'opposent notamment aux assureurs, aux cantons ou à la Confédération. [11] La périodicité des appels de fonds, les corrections, les intérêts et plusieurs processus techniques demeurent eux aussi au stade de projet ou de coordination entre acteurs.

Un règlement interne est nécessaire pour le fonctionnement quotidien. Il paraît en revanche insuffisant pour fixer seul l'équilibre entre les institutions qui apportent les primes et celles qui apportent l'impôt. La composition, les droits de vote, les matières réservées, les obligations de récusation, l'audit et la reddition de comptes touchent à la légitimité du dispositif. Leur noyau devrait figurer dans l'OAMal définitive, et non dépendre entièrement d'un acte de l'entité chargée d'exécuter le flux.

2. Une convergence vaudoise et intercantonale - qui reste une demande

Dans sa réponse du 1er juillet 2026, le Conseil d'Etat vaudois a demandé un copilotage équilibré et un encadrement plus strict de la gouvernance de l'Institution commune. [12] Son annexe détaillée propose explicitement une représentation paritaire entre cantons et assureurs, une présidence indépendante confiée à un expert externe et une précision des compétences du comité, notamment pour l'accès aux données et la validation des processus opérationnels. [13]

La Conférence des directrices et directeurs cantonaux de la santé a formulé une demande très proche : nombre égal de sièges pour les cantons et les assureurs, expert externe à la présidence, secrétariat et financement assurés par l'Institution commune, ainsi que clarification du régime de responsabilité. [14]Cette convergence est politiquement significative; elle n'est pas du droit positif. Jusqu'à l'adoption de l'ordonnance définitive, on doit parler de propositions de consultation, non de caractéristiques acquises du futur comité.

3. Le comité ne doit devenir ni une caisse noire ni une autorité sanitaire parallèle

Le comité ne sera utile que si son périmètre est intelligible. Trop étroit, il entérinerait des calculs préparés ailleurs sans capacité de vérification. Trop large, il empiéterait sur le contrôle des assureurs, les organisations tarifaires, les autorités de planification et les compétences politiques des cantons. La ligne de partage recommandée est la suivante, sous réserve de l'ordonnance définitive.

Principe de séparation. La gouvernance du flux garantit que le bon montant est calculé à partir des bonnes données. Le pilotage sanitaire agit, lui, sur l'offre, les tarifs, les admissions, la planification et la qualité dans les limites de la LAMal. Confondre ces deux plans ferait du comité un régulateur sans base légale.

V. Sept garanties pour une gouvernance crédible

Les éléments qui suivent sont des propositions de l'auteur. Ils s'appuient sur la loi adoptée et sur les demandes de consultation, mais ne décrivent pas une ordonnance déjà arrêtée.

1. Parité entre financeurs et présidence indépendante

Une représentation paritaire des cantons et des assureurs donne un contenu vérifiable à la participation « appropriée ». Elle évite qu'un acteur chargé de l'exécution du flux puisse, par sa seule majorité, en arrêter les règles. La présidence externe doit être indépendante des assureurs, des cantons et des principaux prestataires; son rôle est d'organiser la délibération, de garantir la procédure et de faire documenter les désaccords.

La parité ne signifie pas un siège pour chaque canton ni un droit de veto cantonal individuel. La représentation des vingt-six cantons doit être organisée de manière praticable, avec un mécanisme de désignation, de suppléance et de transmission des positions. Pour les décisions structurantes, une double majorité au sein de chaque collège serait plus cohérente qu'une voix prépondérante de routine. La présidence pourrait trancher les seules questions de procédure, non substituer son appréciation au consentement des deux sources de financement.

2. Matières réservées dans l'ordonnance

L'OAMal devrait énumérer les décisions qui ne peuvent être déléguées à un secrétariat : méthode générale de calcul, contrôles de qualité, règles de correction, calendrier de clôture, politique d'audit, indicateurs publics et traitement des incidents majeurs. Le règlement interne pourrait préciser les formats, délais et workflows, mais non modifier l'équilibre institutionnel ou le périmètre des droits cantonaux.

3. Règles de décision contre le blocage et contre la capture

La parité crée un risque de blocage; l'absence de parité crée un risque de capture. Il faut donc un quorum dans chaque collège, des délais de décision, une procédure de médiation, une motivation des opinions dissidentes et un mécanisme d'escalade vers l'organe ou l'autorité compétente. Les membres doivent déclarer leurs intérêts, se récuser lorsqu'une décision touche directement leur organisation et respecter une obligation de confidentialité proportionnée. La confidentialité protège les données et le secret des affaires; elle ne doit pas rendre opaques les méthodes générales.

4. Données suffisantes, finalité limitée et piste d'audit

Le comité doit pouvoir contrôler la provenance, la complétude, la cohérence et les corrections des données qui fondent les contributions. Il ne doit pas constituer, par commodité, une base de données sanitaire générale. Les catégories, durées de conservation, accès et journaux de traitement doivent être rattachés à une finalité légale. Les données agrégées suffisent pour la plupart des indicateurs de gouvernance; les données individuelles ne peuvent être utilisées que dans les conditions fixées par la LAMal et son ordonnance. [1][11]

5. Deux cercles pour associer les prestataires sans conflit structurel

Les prestataires détiennent une connaissance indispensable des processus de facturation et des effets pratiques des règles. Leur présence avec voix décisionnelle dans l'organe qui valide les flux dont ils bénéficient soulèverait cependant un conflit structurel. Une architecture à deux cercles paraît préférable : un comité décisionnel paritaire entre cantons et assureurs, présidé indépendamment; un forum consultatif réunissant prestataires, professionnels et représentants des assurés ou des patients, entendu sur les standards techniques et les incidences opérationnelles. Cette proposition concilie la demande générale vaudoise d'associer les prestataires avec la proposition détaillée de parité entre financeurs. [12][13]

6. Audit, corrections et contentieux documentés

Le mandat d'audit doit couvrir la formule, les interfaces, les habilitations, l'échantillonnage des données et la reproduction d'un calcul. Les corrections rétroactives doivent être versionnées, rapprochées des exercices comptables et accompagnées d'une justification. Le comité ne devrait pas inventer un effet suspensif ou un droit de compensation que la loi ne prévoit pas. Il doit en revanche garantir que les voies de décision et de recours prévues par le droit applicable restent utilisables, avec un dossier suffisamment complet pour un contrôle juridictionnel.

7. Une évaluation externe avant l'intégration des soins

La première étape de 2028 doit être traitée comme une phase institutionnelle distincte. Une évaluation indépendante en 2029 ou 2030 devrait examiner les erreurs de calcul, les délais, les corrections, les incidents, les coûts administratifs et la capacité réelle des cantons à comprendre les montants. Elle devra précéder la consultation annoncée pour la seconde étape et permettre de corriger la gouvernance avant l'intégration des soins en 2032.

VI. Vaud : transformer un siège fédéral en chaîne cantonale de responsabilité

1. Un représentant ne suffit pas sans mandat cantonal

La participation vaudoise au comité ne sera utile que si elle s'insère dans une chaîne claire. L'autorité politique doit désigner le service responsable, organiser la coordination entre santé, soins et finances, fixer un mandat de représentation et prévoir la suppléance. Les positions défendues au niveau fédéral doivent reposer sur des analyses reproductibles; les informations reçues doivent revenir vers les unités cantonales qui planifient, budgétisent et contrôlent.

La CEESV ou un autre opérateur technique peut, si le droit définitif le permet et si le mandat cantonal le règle, contribuer à la réconciliation des données et des flux. Elle ne devrait toutefois ni détenir seule l'information, ni représenter politiquement le canton, ni rendre les décisions qui appartiennent à l'autorité. Cette séparation prolonge l'analyse consacrée au devenir de la CEESV : préserver une capacité technique n'implique pas de déléguer la responsabilité publique. [17]

2. Une reddition de comptes annuelle au Grand Conseil

La loi vaudoise sur les finances exige une situation financière claire, complète et véridique, des estimations rigoureuses, l'annualité et la publicité budgétaires. Elle distingue la charge imposée par une base légale de l'autorisation annuelle de l'engager. [16] La contribution minimale EFAS présentera, lorsqu'elle sera exigible, de forts indices d'une charge liée : son principe, son assiette et son calendrier découlent largement du droit fédéral. Cette qualification devra néanmoins être confirmée dans les actes cantonaux compétents. Les moyens informatiques, analytiques et organisationnels de pilotage devront, eux, être dimensionnés et autorisés selon leur nature propre.

Un rapport annuel au Grand Conseil devrait séparer au minimum : le taux cantonal et son fondement; l'assiette brute et les déductions; les écarts entre budget, appels de fonds et clôture; les corrections relatives aux exercices antérieurs; les facteurs de volume, de prix et de structure; les effets distincts sur les primes et sur la réduction individuelle des primes; les coûts administratifs; les incidents et recommandations d'audit. Un chiffre global sans contrefactuel ne permet pas de piloter.

3. Les chiffres OFSP montrent pourquoi le contrefactuel doit être public

Le bilan intermédiaire publié par l'OFSP le 20 août 2026 fournit une démonstration méthodologique utile. Sur une base statique de coûts 2024, l'augmentation de charge vaudoise varie selon la situation de comparaison. Par rapport au maintien des parts de financement minimales observées en 2024, elle atteint 119,1 millions en 2028, 162,0 millions en 2029, 200,6 millions en 2030 et 2031, puis 219,2 millions dès 2032. Par rapport à un scénario dans lequel les cantons auraient durablement conservé leur part de financement 2016-2019, les valeurs vaudoises sont respectivement de 71,8, 114,7, 153,2 et 171,9 millions. [15]

Ces montants ne sont ni des crédits budgétaires, ni des prévisions des dépenses effectives de 2028 ou 2032. L'OFSP les qualifie expressément d'outil d'aide à la budgétisation : les coûts réels futurs, la croissance, les taux effectivement fixés et les corrections ne sont pas connus. [15] Les deux lignes ne se contredisent donc pas; elles répondent à deux questions différentes. La gouvernance cantonale devrait imposer que tout montant EFAS soit accompagné de son année de référence, de son périmètre, de son taux, de son niveau de coûts et de son contrefactuel.