EFAS ne crée ainsi pas le virage ambulatoire ; elle en corrige l’une des incitations financières. Aujourd’hui, l’assureur AOS finance l’ambulatoire à 100 %, alors que le canton supporte au moins 55 % du stationnaire. Dès 2028, l’effort net sera réparti selon la même clé. L’assureur aura davantage intérêt à soutenir un traitement ambulatoire lorsque celui-ci est globalement plus efficient, puisque l’économie réalisée en évitant une hospitalisation ne profitera plus principalement au canton.[1]

Pour l’assurance complémentaire d'hospitalisation, la conséquence est mécanique : moins de séjours et moins de nuitées signifient moins d’occasions d’utiliser une chambre individuelle, un étage privé ou une prestation hôtelière liée au stationnaire. Le risque assuré ne disparaît pas, mais sa fréquence diminue. Un produit défini par le lieu — « la division privée à l’hôpital » — peut perdre de sa valeur d’usage alors que le besoin de choix, d’accompagnement et de continuité subsiste avant et après l’intervention.

La réforme place ainsi le marché devant un décalage. Le patient continuera à vouloir choisir un spécialiste, obtenir un accès fiable à une clinique, bénéficier d’un suivi rapproché et sécuriser son retour à domicile. Or ces attentes se déplacent hors de la nuitée hospitalière. Si la police d'assurances reste attachée à la seule qualification stationnaire, la valeur assurée se contracte alors même que la demande de service demeure.

4. L’exception décisive des hôpitaux conventionnés

La relation entre EFAS et la LCA apparaît avec une particulière netteté dans le régime des hôpitaux conventionnés. Il s’agit d’établissements qui ne figurent pas, pour la prestation concernée, sur une liste hospitalière cantonale, mais avec lesquels un ou plusieurs assureurs ont conclu une convention au sens de l’art. 49a LAMal.

Le législateur a expressément exclu les prestations rémunérées sur cette base du calcul de la contribution cantonale. Selon l’OFSP, la part financée par les primes AOS restera au niveau actuel de 45 %, au lieu de passer à 73,1 % comme pour les hôpitaux inscrits sur une liste. Le canton ne versera aucune contribution ; le solde demeurera à la charge de l’assuré ou de son assurance complémentaire.[1]

Cette exception n’est pas un détail technique. Dans son rapport du 30 novembre 2020, le Département fédéral de l’intérieur avait examiné ce qui se serait produit si la part AOS des hôpitaux conventionnés avait été relevée selon la clé uniforme. Les estimations disponibles faisaient apparaître un transfert annuel de l’ordre de 100 à 150 millions de francs vers l’AOS, avec un allègement correspondant pour les assurances complémentaires. Le rapport soulignait également le risque d’affaiblir la planification hospitalière si une couverture AOS accrue rendait les établissements hors liste plus attractifs.[6]

Le texte finalement adopté a fermé cette voie. Il institue, en quelque sorte, un pare-feu entre EFAS et le marché LCA : la réforme ne doit ni subventionner indirectement le libre accès aux hôpitaux hors planification ni procurer une économie automatique aux assureurs complémentaires.

Ce choix éclaire la fonction résiduelle — mais essentielle — de certaines couvertures LCA. Dans un hôpital conventionné, la complémentaire ne finance pas seulement une chambre ou un confort supérieur ; elle peut financer l’accès même à un établissement que la planification cantonale n’a pas intégré pour la prestation concernée. Cette fonction est juridiquement différente d’une « prestation supplémentaire » hôtelière. Elle relève du choix du fournisseur et de la couverture d’un écart de financement. Les CGA doivent le dire clairement, notamment quant aux établissements reconnus, aux plafonds et à l’existence éventuelle d’une garantie préalable.

Pour les cliniques privées hors liste, l’exception constitue donc une opportunité conditionnelle, non une manne. Leur activité restera tributaire de contrats LCA suffisamment attractifs, de conventions acceptables pour les assureurs et d’une valeur clinique ou organisationnelle capable de justifier le coût non financé par le canton. EFAS protège ici la planification publique et maintient une discipline de marché plus forte.

5. La menace : un produit de « division » dont l’objet se rétrécit

5.1 Le risque d’une promesse de moins en moins utilisable

La première menace concerne la définition de l’événement assuré. Une police historique peut subordonner ses prestations à une « hospitalisation », à un « traitement stationnaire » ou à une nuit passée dans un établissement. Or une intervention autrefois stationnaire peut devenir ambulatoire par évolution médicale, tarifaire ou réglementaire. L’état de santé et l’intervention sont identiques ; seule leur modalité de prise en charge change. L’assuré peut alors découvrir que la prestation pour laquelle il a cotisé pendant des années n’est plus mobilisable.

Une telle situation n’est pas nécessairement contraire au contrat : tout dépend du texte des CGA. Elle soulève néanmoins un problème de valeur et de transparence. L’assurance-maladie complémentaire individuelle comporte fréquemment des engagements de longue durée ; une personne devenue âgée ou malade ne peut souvent plus conclure une couverture équivalente auprès d’un concurrent.[7] Un changement structurel du système de soins ne doit donc pas être traité comme s’il s’agissait d’un simple changement de préférence du consommateur.

Les assureurs devraient, avant 2028, soumettre leurs portefeuilles à un test de résistance juridique : si une prestation médicalement identique bascule du stationnaire vers l’ambulatoire, la couverture suit-elle le patient ou s’éteint-elle avec la nuitée ? Une réponse négative n’est pas seulement un risque commercial. Elle peut créer un décalage entre l’information donnée à la conclusion du contrat, l’attente légitime de l’assuré et l’utilité réelle de la police. L’art. 3 LCA impose précisément une information précontractuelle sur les risques assurés et l’étendue de la couverture.[17]

Une mise à jour du produit ne modifie d’ailleurs pas automatiquement les contrats en cours. L’approbation prudentielle de nouvelles CGA ou d’un nouveau tarif par la FINMA autorise leur utilisation ; elle ne remplace ni le fondement contractuel requis pour adapter une police existante ni, lorsque celui-ci fait défaut, l’accord de l’assuré. La stratégie de transition devra donc distinguer les nouveaux contrats, les droits de modification valablement convenus et les offres de passage volontaire.

5.2 L’érosion de la sinistralité n’est pas un bénéfice librement appropriable

Le deuxième risque est actuariel. La diminution des séjours peut réduire la charge de sinistres des produits hospitaliers. Elle pourrait améliorer leur résultat technique, du moins pendant une période transitoire. Mais le droit de la surveillance ne permet pas de considérer cet effet comme un gain sans limite.

La circulaire FINMA 2010/3 prévoit que le résultat technique attendu d’un produit ne doit pas dépasser 10 % des recettes de primes. Si le résultat technique est, en moyenne sur les trois dernières années, supérieur ou égal à 15 %, le tarif doit être abaissé et soumis à la FINMA. Une hausse tarifaire est en outre exclue lorsque le résultat dépasse déjà la limite supérieure, sous réserve des hypothèses exceptionnelles prévues par la circulaire.[8]

EFAS pourrait donc produire une séquence en trois temps : baisse de l’utilisation des prestations stationnaires, amélioration du résultat technique, puis pression prudentielle en faveur d’une diminution de prime ou d’un enrichissement réel du produit. L’assureur qui anticipe cette évolution a intérêt à transformer la couverture avant que la police ne devienne actuariellement surdotée et commercialement peu convaincante.

5.3 La fin des suppléments indifférenciés

La troisième menace ne provient pas directement d’EFAS, mais elle se combinera avec la réforme. Depuis 2020, la FINMA exige une séparation plus rigoureuse entre la prestation déjà couverte par l’AOS et la prestation supplémentaire. Elle a relevé des doubles facturations, des honoraires médicaux difficilement justifiables et d’importants écarts de prix sans différence de prestation identifiable.[9]

En janvier 2025, la FINMA a constaté des progrès, tout en jugeant que des lacunes substantielles persistaient. Elle a notamment cité le cas d’une prestation hôtelière évaluée par un assureur à CHF 191 par nuit, mais conventionnée à CHF 855. Elle a rappelé que les prix s’écartant fortement des références internes devaient être réduits et que les assureurs devaient pouvoir expliquer les écarts.[10]

Le 19 juin 2026, le directeur de la FINMA a encore indiqué que les difficultés subsistantes se manifestaient en particulier chez des fournisseurs de prestations des cantons de Genève et de Vaud, ainsi que chez certains assureurs. Il a annoncé que la FINMA n’approuverait aucun nouveau produit auprès des assureurs concernés tant que la conformité ne serait pas garantie.[11]

Cette actualité est déterminante pour la Suisse romande. Les acteurs devront mener simultanément deux transformations : achever la mise en conformité de la facturation LCA et adapter les produits au monde post-EFAS. La seconde ne pourra pas servir à différer la première.

6. L’opportunité : passer d’une assurance de chambre à une assurance de parcours

Le déclin relatif du stationnaire ne signifie pas que le besoin de couverture privée diminue dans la même proportion. Il change de forme. L’opportunité consiste à assurer non plus une classe administrative, mais des différences de prise en charge qui restent utiles indépendamment du lieu où le soin est fourni.

6.1 Le choix médical, à condition de définir ce qui est réellement acheté

La FINMA reconnaît que le libre choix du médecin constitue une composante centrale des produits complémentaires. Elle souligne en même temps que l’évaluation de cette prestation est plus complexe que celle de l’hôtellerie.[12]

Le choix ne peut justifier indistinctement un supplément pour chaque médecin intervenant dans le cas. Il faut déterminer qui a été choisi, quelle disponibilité particulière est garantie, quelle responsabilité ou coordination excède la prestation AOS et comment cette valeur est facturée. La possibilité théorique de choisir ne vaut pas nécessairement l’exercice effectif du choix ; inversement, la disponibilité réservée peut constituer une prestation si elle est contractuellement définie et effectivement utilisable.

Dans un environnement ambulatoire, cette clarification devient un levier de produit. Une couverture peut, par exemple, garantir l’accès à un réseau déterminé de spécialistes ou prendre en charge une prestation médicale supplémentaire précisément définie, pour autant qu’elle ne rémunère pas une seconde fois l’acte AOS. La valeur n’est plus attachée au lit ; elle est attachée à un droit opposable d’accès, de choix ou de disponibilité.

6.2 Les prestations ambulatoires supplémentaires

Le virage ambulatoire ouvre un champ de développement important : prestations non couvertes par l’AOS, confort lors d’une intervention de jour, accompagnement préopératoire, seconde opinion au-delà des conditions AOS, suivi postopératoire renforcé, aide à domicile non médicale, transport, hébergement temporaire ou technologies de surveillance lorsque leur prise en charge n’incombe pas déjà à l’AOS.

La prudence juridique est double. D’une part, l’art. 44 LAMal interdit au fournisseur de réclamer une rémunération supplémentaire pour une prestation comprise dans l’AOS et soumise à la protection tarifaire.[18] D’autre part, la circulaire FINMA exige qu’un engagement financé par les primes corresponde à un risque assurable et soit quantifiable ; une promesse vague de « conciergerie » ou de « bien-être » ne suffit pas.[8]

L’Association Suisse d’Assurances (ASA) résume l’exigence par quatre critères utiles : la prestation supplémentaire doit être définie contractuellement, saisissable, évaluable et utilisable. Son cadre sectoriel reste une autorégulation privée ; il ne remplace ni la loi ni l’appréciation de la FINMA. Il fournit toutefois une grammaire pertinente pour concevoir les offres ambulatoires de demain.[13]

6.3 La continuité après la sortie

Le passage à l’ambulatoire déplace une partie de l’expérience de soins vers le domicile. Pour le patient, l’absence de nuitée ne signifie pas l’absence de besoin : organisation du retour, disponibilité d’une aide, gestion de la douleur, coordination avec les thérapeutes ou surveillance d’un signe d’alerte peuvent devenir déterminants.

Une complémentaire bien conçue peut couvrir ce que l’AOS, les prestations cantonales ou d’autres assurances sociales ne prennent pas en charge. Elle doit toutefois éviter deux écueils : présenter comme « premium » une coordination déjà comprise dans le tarif AOS, ou promettre une assistance sans préciser son volume, sa durée, ses fournisseurs et ses conditions d’octroi. Le produit de parcours n’est juridiquement solide que s’il transforme le discours de service en obligation contractuelle vérifiable.

6.4 Un droit de passage pour les assurés captifs

L’innovation ne peut se limiter aux nouveaux clients jeunes et en bonne santé. Les portefeuilles hospitaliers existants comprennent des assurés qui ont financé la couverture pendant des décennies et ne peuvent plus changer d’assureur sans nouvelle sélection du risque.

Une transformation responsable devrait leur offrir un droit de passage vers une couverture ambulatoire ou hybride sans nouvel examen de santé, à prestations et primes comparables selon des règles transparentes. Un tel mécanisme ne découle pas automatiquement d’EFAS. Il constituerait néanmoins la réponse la plus cohérente au changement exogène du risque assuré et réduirait le danger de portefeuilles fermés dont la valeur baisse tandis que l’âge moyen et la prime augmentent.

7. La ligne rouge : ne jamais faire payer deux fois la même médecine

Le principal enjeu juridique de l’après-EFAS sera moins la coexistence de deux lois que la traçabilité d’une facture entre deux systèmes.

Pour chaque cas mixte, il faudra pouvoir répondre à quatre questions :

1.   Quelle prestation relève de l’AOS et à quel tarif est-elle rémunérée ?

2.   Quelle prestation supplémentaire a été promise par la police LCA ?

3.   Cette prestation a-t-elle été effectivement fournie ou valablement tenue à disposition ?

4.   Son prix est-il approprié et documenté ?

EFAS rendra ce contrôle plus important dans les prises en charge ambulatoires hospitalières, où les frontières entre acte médical, organisation, disponibilité et confort sont moins visibles que dans une chambre. La nouvelle clé de financement n’autorise aucune « recharge » de la part cantonale ou de la part AOS dans la facture LCA.

Les assureurs devront disposer de modèles de référence et d’un contrôle effectif. Les hôpitaux et médecins devront produire des catalogues de prestations suffisamment granulaires. Les patients devront recevoir une information compréhensible, notamment lorsque le fournisseur choisi n’a pas de convention valable avec l’assureur. Selon la FINMA, l’absence d’une convention entre assureur et fournisseur ne supprime pas, par elle-même, la couverture : l’assuré conserve les droits que lui reconnaissent ses CGA.[10] La portée concrète de ces droits doit donc être lisible avant le traitement, et non découverte à réception de la facture.

L’ASA indiquait en mai 2026 que les mesures de clôture de son projet couvraient 96 % du marché et que 94,1 % des conventions examinées étaient conformes à ses exigences sectorielles, les 5,9 % restants constituant des vides conventionnels.[14] Cette appréciation de branche et le constat prudentiel plus sévère exprimé par la FINMA en juin 2026 ne se contredisent pas nécessairement : une conformité statistiquement élevée peut coexister avec des lacunes importantes dans certains marchés régionaux, certains modèles médicaux ou certains contrats. Elles montrent surtout que la transition n’est pas achevée.

8. EFAS accroît le pouvoir opérationnel de l’assureur — pas ses droits sur les données LCA

Dès 2028, l’assureur AOS rémunérera l’entier de la facture du fournisseur, contributions cantonales comprises dans le flux de refinancement. Cette position renforcera sa vision du parcours de coûts et son intérêt à coordonner les soins. Elle ne lui conférera toutefois pas de compétence matérielle supplémentaire : l’examen de l’efficacité, de l’adéquation et de l’économicité du cas individuel restera une tâche AOS, tandis que les cantons conserveront notamment le contrôle des conditions formelles liées à la planification hospitalière.[1]

Lorsque des entités d’un même groupe proposent l’AOS et la LCA, il convient de résister à l’idée selon laquelle la meilleure connaissance du parcours AOS pourrait librement nourrir la sélection, la tarification ou le marketing LCA. Les deux régimes poursuivent des finalités distinctes. La jurisprudence administrative rappelle l’exigence de comptes séparés et l’affectation autonome des ressources de l’assurance sociale.[15] Les données de santé sont en outre des données personnelles sensibles au sens de la loi fédérale sur la protection des données.[16]

Une stratégie LCA fondée sur EFAS doit donc intégrer une gouvernance des données : finalités définies, accès différenciés, minimisation, traçabilité et information des assurés. Le gain d’information que produit le nouveau flux AOS ne devient pas, par simple proximité organisationnelle, un actif commercial de la complémentaire.

9. Les intérêts des acteurs ne sont pas alignés spontanément

9.1 Pour les assureurs LCA

La menace porte sur les portefeuilles hospitaliers dont l’usage diminue et sur les tarifs médicaux supplémentaires qui ne résistent pas à l’examen. L’opportunité réside dans des produits hybrides, une sinistralité mieux pilotée et des prestations ambulatoires à forte valeur perçue. Le défi sera de ne pas transformer l’innovation en empilement d’options invérifiables.

9.2 Pour les cliniques privées

Les établissements inscrits sur les listes hospitalières conserveront le financement AOS de la prestation de base selon le nouveau circuit. Leur revenu LCA devra correspondre à des prestations distinctes. Les hôpitaux conventionnés resteront plus dépendants de la couverture privée, puisque l’exception légale maintient l’absence de contribution cantonale. Leur avantage compétitif devra donc se traduire dans une proposition clinique, organisationnelle ou hôtelière suffisamment claire pour justifier le prix.

9.3 Pour les médecins

La rémunération supplémentaire ne peut plus être un simple multiplicateur attaché au statut privé du patient. Elle doit se rattacher à une prestation ou une disponibilité définie. Le médecin expressément choisi, qui assume une obligation supplémentaire identifiable, se trouve dans une situation différente d’un intervenant occasionnel dont l’acte est déjà compris dans le forfait AOS.

9.4 Pour les cantons

EFAS ne les autorise pas à réglementer directement le contenu des polices LCA. Ils disposent néanmoins de leviers indirects : planification, mandats de prestations, surveillance des établissements selon le droit cantonal, transparence des coûts et contrôle des conditions formelles de prise en charge stationnaire. L’exception des hôpitaux conventionnés préserve précisément l’effectivité de la planification.

Le canton doit aussi éviter un autre écueil : que des coûts nécessaires à l’exécution d’un mandat public soient artificiellement reportés sur les patients complémentaires. La transparence analytique entre prestation AOS, éventuelles prestations d’intérêt général et prestations LCA est donc une condition de concurrence loyale entre hôpitaux publics et privés.

9.5 Pour les assurés

Le principal bénéfice potentiel est une couverture plus utile : choix médical, accès, continuité et soutien au domicile plutôt qu’une simple promesse de chambre. Le principal risque est le vide de couverture créé par des définitions obsolètes, des réseaux restreints ou l’absence d’accord tarifaire. Dans un marché marqué par la sélection médicale à l’entrée, l’information ne suffit pas toujours : lorsque l’assuré ne peut plus changer, la qualité de l’adaptation du contrat existant devient une question centrale de protection.

10. Six chantiers juridiques à ouvrir avant 2028

1. Cartographier les CGA existantes. Chaque assureur devrait identifier les prestations conditionnées par une nuitée, une admission stationnaire ou une classe hospitalière et simuler leur comportement lorsqu’un acte bascule en ambulatoire.

2. Définir une unité de valeur LCA. Pour chaque prestation, le contrat et la convention avec le fournisseur devraient préciser la différence par rapport à l’AOS, les conditions d’utilisation, la documentation exigée et la méthode de prix.

3. Renégocier les conventions de prestations supplémentaires. Les contrats doivent intégrer les prises en charge ambulatoires, les médecins salariés et accrédités, les garanties de disponibilité et les contrôles de facturation. Une mention générale de « libre choix » ne suffit pas à justifier tout honoraire.

4. Préparer la transition actuarielle. Les hypothèses de fréquence des séjours et de durée doivent être revues. Les éventuels excédents techniques liés au virage ambulatoire devront se traduire par des baisses de primes, des droits de passage ou une extension réelle de la couverture, dans le respect des exigences de la FINMA.

5. Protéger les assurés existants. L’adaptation devrait prévoir une information individualisée, des exemples concrets et, autant que possible, un passage sans nouvelle sélection médicale vers un produit de parcours. La transformation ne doit pas créer une génération d’assurés captifs d’une couverture devenue étroite.

6. Séparer les flux et les données. La facture AOS, la contribution cantonale et la facture LCA doivent être traçables de bout en bout. Les données recueillies pour l’assurance sociale ne peuvent être réutilisées indistinctement pour les finalités commerciales de la LCA.

Conclusion — une menace pour la rente, une opportunité pour la preuve

EFAS ne condamne pas l’assurance complémentaire. Elle la soumet à une épreuve de vérité.

La réforme ne modifie pas directement le catalogue de l’AOS ni les obligations nées des polices LCA. Elle maintient même, par l’exception des hôpitaux conventionnés, un espace significatif pour le financement privé. Mais elle accélère le recul relatif de l’hospitalisation, déplace la prise en charge vers l’ambulatoire et rend plus visible la question que la FINMA pose depuis 2020 : quelle prestation supplémentaire, exactement, les primes financent-elles ?

Pour les produits fondés sur une nuitée, un statut ou un supplément peu différencié, EFAS constitue une menace. Pour les assureurs, cliniques et médecins capables de convertir le choix, la disponibilité, l’accompagnement et l’innovation en droits contractuels définis, évaluables et contrôlables, elle est une opportunité.

Le marché LCA de demain ne pourra plus se contenter de vendre « le privé » comme une catégorie. Il devra vendre — et prouver — une différence.

 

 

 

Notes et références

[1] Office fédéral de la santé publique (OFSP), Modification de la LAMal : financement uniforme des prestations, état d’avancement et contenu de la réforme : source en ligne ; OFSP, Votation populaire concernant le financement uniforme des prestations : source en ligne

[2] Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), modification du 22 décembre 2023, RO 2025 107, en particulier le nouvel art. 60 : source en ligne

[3] Conseil fédéral, communiqué du 1er avril 2026, Financement uniforme des prestations de santé, consultation du 1er avril au 8 juillet 2026 : source en ligne

[4] Loi fédérale sur la surveillance des entreprises d’assurance (LSA), RS 961.01 : source en ligne ; FINMA, circulaire 2010/3, ch. marginaux 2 à 5 : source en ligne

[5] FINMA, Rapport annuel 2024, p. 19, tableau « Primes par assuré dans le domaine de l’assurance maladie complémentaire » : source en ligne

[6] Département fédéral de l’intérieur, Rapport sur les effets d’un financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires, 30 novembre 2020, ch. 9.2 et 9.3 : source en ligne

[7] FINMA, Description technique du modèle standard SST pour l’assurance-maladie, 31 octobre 2025, ch. 4, sur les engagements viagers et la difficulté de changer d’assureur après la survenance d’une maladie grave ou avec l’âge : source en ligne

[8] FINMA, circulaire 2010/3 Assurance-maladie selon la LCA, version modifiée le 26 juin 2024, notamment ch. marginaux 6, 8 à 11 et 39 à 39.3 : source en ligne

[9] FINMA, communiqué du 17 décembre 2020, Assureurs-maladie complémentaire : la FINMA considère que les décomptes de prestations doivent être profondément remaniés : source en ligne

[10] FINMA, communiqué du 16 janvier 2025, Assureurs-maladie complémentaire : progrès et défis des décomptes des prestations : source en ligne

[11] Stefan Walter, directeur de la FINMA, Surveillance des assurances par la FINMA : fondée sur les risques, proportionnée et adaptée aux spécificités du secteur, allocution du 19 juin 2026 : source en ligne

[12] FINMA, Rapport annuel 2023, p. 64 s., « Amélioration des systèmes tarifaires des assureurs-maladie complémentaire » : source en ligne

[13] Association Suisse d’Assurances (ASA), Grandes lignes sectorielles sur les prestations supplémentaires selon la LCA, 17 juin 2021 : source en ligne

[14] Association Suisse d’Assurances (ASA), Transparence accrue en complémentaire d’hospitalisation, 28 mai 2026 : source en ligne

[15] Tribunal administratif fédéral, arrêt A-2352/2017 du 11 décembre 2019, consid. 3.2 et 5.2, disponible sur le site du PFPDT : source en ligne

[16] Loi fédérale sur la protection des données (LPD), RS 235.1, notamment art. 5, let. c, et principes des art. 6 et 31 : source en ligne

[17] Loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA), RS 221.229.1, notamment art. 3 : source en ligne

[18] Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), RS 832.10, notamment art. 44 : source en ligne