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EFAS : la réforme sans gagnant automatique

Qui paiera, qui décidera et qui devra réellement transformer les soins ?

Une analyse d’incidence juridique et économique, acteur par acteur

Auteur.es: L’Equipe droit-et-sante.ch

Résumé

Le financement uniforme des prestations (EFAS) est souvent présenté comme une réforme dont les gagnants seraient connus d’avance : les patients bénéficieraient de primes plus basses, l’ambulatoire se développerait, les soins coordonnés deviendraient plus attractifs et les prestations inutiles diminueraient. Cette présentation décrit les objectifs de la réforme, non ses effets juridiquement garantis.

EFAS modifie d’abord l’identité et la part des financeurs. Elle ne réduit pas elle-même le volume des prestations, ne change pas le catalogue de l’assurance obligatoire des soins (AOS), ne crée pas un tarif général par parcours et n’oblige aucun fournisseur à coordonner les prises en charge. L’étude mandatée par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) le dit avec une netteté rare : une modification du financement n’agit pas directement sur le montant des dépenses; les économies éventuelles proviendront exclusivement des changements de comportement rendus possibles par la correction des incitations actuelles.

Le présent article propose dès lors de distinguer quatre questions que le débat public confond souvent : qui paie juridiquement la prestation, qui supporte finalement la charge économique, qui possède la capacité de transformer le parcours de soins et qui conserve le risque lorsque les économies annoncées ne se réalisent pas. Cette grille révèle une réforme plus asymétrique qu’il n’y paraît. Le canton de Vaud est l’acteur le plus exposé au risque financier et de pilotage. Les assureurs et les organisations capables de maîtriser un parcours complet disposent de la plus grande opportunité stratégique. Les fournisseurs ambulatoires ne deviennent pas automatiquement gagnants : ni le cabinet médical, ni la pharmacie, ni le laboratoire ne reçoivent, du seul fait d’EFAS, un nouveau tarif ou un droit à davantage d’activité. Les hôpitaux publics et les organisations de soins à domicile devront, quant à eux, absorber une transformation de l’activité avec des coûts fixes et des contraintes de personnel que la clé de financement ne supprime pas.

Pour le patient, le résultat attendu est favorable, mais conditionnel. Les primes devraient être inférieures à ce qu’elles auraient été sans EFAS; cela ne signifie ni qu’elles baisseront nominalement, ni que chaque assuré recevra le même allégement. Quant aux subsides, EFAS ne les augmente pas automatiquement. Une prime plus basse peut au contraire réduire le subside nécessaire ou la contribution cantonale minimale à la réduction des primes. Le gain du ménage dépendra donc de sa prime, de son subside, de sa fiscalité et, surtout, de la qualité effective du parcours qui remplacera l’hospitalisation.

Conclusion en une phrase: EFAS ne distribue pas des gains; elle redistribue des incitations et des risques : le canton paiera davantage, les acteurs qui savent coordonner pourront créer de la valeur, et le patient ne gagnera réellement que si le transfert financier devient une transformation clinique sans déplacement caché des charges vers lui ou ses proches.

 

La modification de la LAMal du 22 décembre 2023 a été acceptée par 53,31 % des voix le 24 novembre 2024 et publiée au Recueil officiel. Elle prévoit une première étape au 1er janvier 2028 pour les prestations ambulatoires et stationnaires, puis une seconde au 1er janvier 2032 pour les prestations de soins. Au 30 juillet 2026, la consultation fédérale sur les ordonnances nécessaires à la première étape s’est achevée le 8 juillet 2026, mais les textes définitifs ne sont pas encore publiés. Le présent article distingue donc la loi adoptée, qui est certaine, des règles d’exécution encore provisoires et des effets économiques, qui demeurent des projections.

Les termes « risque » et « opportunité » sont utilisés dans un sens analytique. Ils ne désignent ni une responsabilité juridique automatique ni une promesse de rentabilité. Ils permettent de comparer l’exposition financière, opérationnelle, clinique et institutionnelle des acteurs.

I. L’erreur de perspective : chercher les gagnants avant d’identifier ce qui change

1. EFAS change le financement, non la médecine

Jusqu’à l’entrée en vigueur d’EFAS, trois logiques coexistent. Les prestations ambulatoires sont financées entièrement par les primes. Les prestations hospitalières stationnaires des hôpitaux répertoriés sont financées à hauteur d’au moins 55 % par les cantons et d’au plus 45 % par l’AOS. Pour les prestations de soins en EMS ou à domicile, l’AOS et la personne soignée versent des contributions, tandis que le canton — avec les communes selon le droit cantonal — assume le financement résiduel.

Cette différence produit un effet connu. Lorsqu’une intervention passe du stationnaire à l’ambulatoire, son coût total peut diminuer, mais la part financée par les primes augmente, puisque l’assureur ne bénéficie plus de la contribution cantonale au séjour hospitalier. L’intérêt du système et l’intérêt financier immédiat de l’assureur ne coïncident donc pas toujours.

EFAS corrige cette divergence en appliquant une clé commune aux coûts nets, soit après déduction de la participation des assurés. Dès 2032, le canton financera au moins 26,9 % et les primes au plus 73,1 % de l’ensemble des prestations concernées. L’assureur remboursera la prestation; la contribution cantonale lui sera attribuée par l’intermédiaire de l’Institution commune LAMal.

Ce changement est important, mais son périmètre doit être correctement délimité. EFAS ne modifie pas, à elle seule :

• les conditions d’efficacité, d’adéquation et d’économicité des prestations;

• le catalogue des prestations AOS;

• les règles professionnelles applicables aux médecins, pharmaciens, infirmiers ou autres professionnels;

• les tarifs propres aux prestations médicales, pharmaceutiques ou de laboratoire;

• les mandats hospitaliers et la planification;

• la distinction entre prestations AOS et prestations d’intérêt général;

• les contrats d’assurance complémentaire régis par la LCA.

La réforme neutralise une incitation liée au lieu de fourniture. Elle ne crée pas encore l’organisation qui permettra de choisir, pour une personne déterminée, le bon traitement, au bon endroit et au bon moment.

2. Dans le canton de Vaud, la transition n’est pas un détail

La clé de 26,9 % ne s’appliquera pas uniformément à toutes les prestations dès 2028. Pour les prestations ambulatoires et stationnaires, le canton de Vaud suivra une trajectoire transitoire spécifique : au moins 22,6 % en 2028, 23,6 % en 2029, puis 24,5 % en 2030 et 2031. Le financement résiduel actuel des prestations de soins subsistera parallèlement jusqu’à leur intégration en 2032; la contribution cantonale passera alors au minimum à 26,9 % sur le périmètre complet.

Cette montée en charge a deux conséquences. Premièrement, l’effet sur les primes ne sera pas identique chaque année. Deuxièmement, les années 2028 à 2031 cumuleront un nouveau financement uniforme ambulatoire-stationnaire et l’ancien financement résiduel des soins. Les adaptations budgétaires et organisationnelles commenceront donc avant que le système définitif soit en place.

3. Quatre incidences doivent être séparées

La question « qui gagne avec EFAS ? » n’a de sens qu’après avoir distingué quatre niveaux.

L’incidence juridique identifie le débiteur prévu par la LAMal. Elle répond à la question : quelle part est financée par le canton et quelle part par les primes ?

L’incidence économique recherche celui qui supporte finalement la charge : payeur de primes, contribuable, bénéficiaire de subside, patient acquittant une participation, proche fournissant une aide non rémunérée ou fournisseur absorbant un tarif insuffisant.

La capacité de transformation appartient à celui qui peut modifier le parcours : prescripteur, assureur concevant un modèle coordonné, hôpital organisant une prise en charge ambulatoire, cabinet de groupe, pharmacie, organisation de soins à domicile ou autorité utilisant ses compétences de planification, de tarification et d’admission.

Le risque résiduel demeure auprès de l’acteur qui doit payer, maintenir l’accès ou assurer la continuité lorsque la coordination échoue, que le personnel manque ou que les coûts augmentent plus vite que prévu.

EFAS rapproche la première incidence entre les secteurs. Elle ne réunit pas automatiquement les trois autres. C’est dans cet écart que se trouvent les véritables risques et opportunités.

II. Les acteurs institutionnels : celui qui paie n’est pas nécessairement celui qui décide

1. La Confédération : architecte et arbitre, mais non financeur principal des prestations

La Confédération doit achever l’architecture réglementaire, faire fonctionner les mécanismes nationaux et surveiller le résultat. Elle fixe le cadre de la contribution cantonale, adapte les ordonnances, surveille les assureurs et approuve les primes. Elle devra également conduire la seconde étape : transparence des coûts des soins, organisation tarifaire, méthode d’évaluation des besoins et conditions permettant une rémunération couvrant les coûts nécessaires à une fourniture efficiente.

Le projet d’exécution mis en consultation en 2026 prévoit notamment un calcul hebdomadaire des contributions par l’Institution commune LAMal, de nouvelles modalités de transmission des factures hospitalières aux cantons, une comptabilité analytique uniforme pour les organisations de soins à domicile et les infirmiers indépendants ainsi qu’une harmonisation de l’évaluation des besoins. Ces éléments restent provisoires tant que les ordonnances ne sont pas adoptées.

La Confédération supporte surtout un risque de conception et de crédibilité. Si la contribution fiscale augmente sans répercussion perceptible sur les primes, ou si la standardisation des soins méconnaît les cas complexes, la réforme sera politiquement attribuée au législateur fédéral. En revanche, son opportunité est considérable : EFAS permet de construire des règles nationales comparables là où les flux, les données et les tarifs demeuraient sectoriels.

Elle devra enfin évaluer la neutralité du changement de système et ses effets. Une telle évaluation ne pourra pas se limiter à vérifier que 26,9 et 73,1 totalisent 100. Elle devra mesurer les effets territoriaux, la trajectoire des primes, la charge fiscale, les subsides, l’accès, la qualité et les déplacements de coûts hors de l’AOS.

2. Les assureurs : le pivot opérationnel et le premier bénéficiaire stratégique

Les assureurs deviendront le canal de remboursement de l’ensemble des prestations AOS couvertes par EFAS. Ils verseront la rémunération aux fournisseurs et recevront ensuite les contributions cantonales par l’Institution commune. Le contrôle individuel de l’efficacité, de l’adéquation et de l’économicité leur restera attribué; les cantons ne deviendront pas des coassureurs.

Leur risque est d’abord opérationnel : prévision des coûts, liquidités, fiabilité des décomptes, articulation avec la compensation des risques, gestion des corrections et responsabilité du contrôle des factures. Il ne faut pas le minimiser. Toutefois, la contribution cantonale est liée aux coûts effectivement pris en charge. L’assureur n’est donc pas exposé de la même manière qu’une collectivité tenue de financer une part ouverte d’un volume de prestations qu’elle ne contrôle qu’indirectement.

Leur opportunité stratégique est plus forte. Aujourd’hui, financer une coordination ambulatoire dont l’économie principale consiste à éviter un séjour stationnaire peut être peu attractif pour un assureur, puisque le canton aurait payé la majeure partie du séjour. Avec une même clé, l’économie réalisée dans un secteur conserve davantage sa valeur pour l’assureur. Les modèles contraignants de soins coordonnés, les forfaits par épisode et les conventions couvrant plusieurs étapes d’un traitement deviennent ainsi plus cohérents économiquement.

Cette opportunité n’est pourtant pas un pouvoir sans limite. EFAS ne permet pas à l’assureur de réduire le catalogue AOS, d’imposer n’importe quel réseau ou de remplacer les exigences légales par une logique purement budgétaire. La coordination doit rester compatible avec l’accès aux prestations dues, le choix prévu par la loi, la qualité et la protection des données.

3. Le canton de Vaud : le risque financier le plus élevé

Le canton de Vaud est le principal porteur de risque financier. Il financera une part de toutes les prestations ambulatoires et stationnaires, puis des prestations de soins, sans contrôler individuellement leur indication ou leur économicité. Ses compétences demeureront ciblées : planification, approbation ou fixation de tarifs, admission, surveillance sanitaire, contrôle de certaines conditions formelles des factures hospitalières, qualité et participation aux organisations tarifaires.

Les dernières données officielles illustrent l’ampleur du déplacement. Sur la base des coûts de 2024 maintenus constants, l’OFSP estime que la première étape augmenterait la charge du canton de Vaud de CHF 119,1 millions en 2028, CHF 162,0 millions en 2029 et CHF 200,6 millions en 2030 et 2031 par rapport à la prolongation des parts de financement observées en 2024. Le Conseil d’État évalue, plus largement, l’impact budgétaire à environ CHF 250 millions par an en 2032. Sa réponse de consultation mentionne une hausse d’environ CHF 119,1 millions dès 2028 et au moins CHF 130 millions supplémentaires avec la seconde étape.

Ces chiffres n’ont pas tous la même base et ne doivent pas être additionnés mécaniquement. Ils convergent néanmoins sur un constat : l’exposition est durable, sensible à la croissance de l’ambulatoire et susceptible de dépasser les estimations si les besoins augmentent.

Le risque est accru par le décalage entre paiement et maîtrise. Le canton ne peut refuser sa contribution parce qu’il désapprouve globalement un volume ambulatoire. Il ne peut pas non plus transformer un tableau de bord en compétence générale de police économique. Il devra agir au moyen de bases légales déterminées et de procédures respectant la primauté du droit fédéral, l’égalité de traitement, la proportionnalité, la liberté économique et la loi sur le marché intérieur.

EFAS lui offre néanmoins une opportunité institutionnelle : la politique sanitaire et l’exposition financière seront enfin reliées. La participation aux organisations tarifaires, l’extension conditionnelle de la limitation des admissions à d’autres catégories de fournisseurs et l’accès à certaines données peuvent rendre plus cohérents le virage ambulatoire, le premier recours, le maintien à domicile et la planification. Mais cette opportunité dépendra de la qualité des ordonnances et des données. Dans sa prise de position du 1er juillet 2026, le Conseil d’État a précisément demandé une gouvernance équilibrée de l’Institution commune, des données plus fréquentes et détaillées, des possibilités de correction, une transition réaliste et une prise en compte des spécificités des soins vaudois.

III. Le patient : bénéficiaire annoncé, mais sans droit individuel à une économie déterminée

1. Ce qui ne change pas

Pour l’assuré, EFAS ne modifie pas le principe du catalogue AOS ni les conditions EAE. La franchise, la quote-part et le plafond ordinaire de la quote-part demeurent régis par les règles générales. Lors de l’intégration des prestations de soins, la contribution de la personne soignée devra être fixée de manière à ne pas dépasser son niveau antérieur et ne pourra pas être augmentée pendant au moins quatre ans.

Le patient ne recevra pas une « part cantonale » et le fournisseur ambulatoire ne lui appliquera pas un rabais de 26,9 %. La contribution du canton intervient entre financeurs. Elle devrait se traduire dans le niveau agrégé des primes, non dans le prix affiché de chaque consultation.

2. Le bénéfice clinique est possible, non automatique

L’avantage attendu est une prise en charge davantage organisée autour du parcours plutôt que du secteur. Une intervention ambulatoire peut éviter une nuit d’hôpital; un suivi de premier recours peut prévenir une décompensation; une revue de médication peut éviter une chute; des soins à domicile peuvent retarder une entrée en EMS.

Mais une incitation au transfert ne garantit pas la qualité du transfert. Une hospitalisation plus courte n’est un progrès que si l’information est transmise, si le patient comprend son traitement, si un professionnel peut intervenir à domicile, si les proches ne doivent pas combler gratuitement une lacune et si une réadmission évitable n’en résulte pas. Le risque humain d’EFAS est donc un déplacement invisible : une économie dans l’AOS peut devenir du temps de proche aidant, une dépense d’aide ménagère, un transport, une attente ou une renonciation aux soins.

Le patient est ainsi le bénéficiaire potentiel le plus important, mais également celui qui supporte en dernier ressort une coordination insuffisante. Ses droits formels restent indispensables; ils ne remplacent pas la continuité concrète.

3. Les primes : plus basses que le scénario sans EFAS ne signifie pas des primes en baisse

La formulation juridiquement et économiquement correcte est la suivante : les primes devraient être inférieures à ce qu’elles auraient été si les parts de financement actuelles s’étaient prolongées. Il est incorrect d’en déduire qu’elles baisseront nominalement à partir de 2028.

Les coûts de la santé peuvent continuer à augmenter sous l’effet du volume, de la démographie, des prix, des nouveaux traitements et des besoins en personnel. EFAS agit sur la part financée par les primes et, indirectement, sur certaines incitations; elle n’annule pas ces facteurs.

L’actualisation de l’OFSP du 29 octobre 2025 donne l’ordre de grandeur le plus utile à ce jour pour la première étape. En maintenant le niveau des coûts et le nombre d’assurés de 2024, elle estime, pour le canton de Vaud, un allégement du volume total des primes égal à CHF 119,1 millions en 2028, CHF 162,0 millions en 2029 et CHF 200,6 millions en 2030 et 2031. Cela correspond respectivement à environ CHF 142, CHF 193 et CHF 239 par assuré et par année, soit approximativement CHF 11,80, CHF 16,10 et CHF 19,90 par mois.

Ces montants ne sont pas une prévision de la prime facturée en 2028. Ils reposent sur un scénario de coûts constants de 2024 et comparent deux répartitions du même coût. Ils n’intègrent pas encore définitivement la seconde étape des soins. Ils ne seront pas non plus distribués uniformément : les primes varient selon le canton, la région, l’âge, l’assureur et le modèle.

À l’échelle suisse, le même calcul statique aboutit à un déplacement d’environ CHF 828 millions des primes vers les cantons en 2028 et CHF 870 millions en 2031. Le montant d’environ CHF 2 milliards évoqué avant la votation relevait d’une plausibilisation fondée sur la poursuite de tendances futures. Les deux chiffres ne mesurent donc ni la même année ni exactement le même scénario.

L’OFSP annonce qu’il veillera, dans l’approbation des primes, à ce que l’allégement résultant d’une hausse de la contribution cantonale soit répercuté sur les assurés. Il précise simultanément que la répercussion ne pourra pas coïncider parfaitement chaque année, puisque les primes reposent sur des prévisions et que les réserves absorbent les écarts. La position du Conseil d’État du canton de Vaud — selon laquelle une réduction équivalente n’est, à ce stade, pas garantie — vise donc moins le principe de la répercussion que son montant territorial, son calendrier et sa vérifiabilité.

Le patient n’acquiert en conséquence aucun droit individuel à recevoir CHF 11,80 ou CHF 19,90 par mois. Il peut attendre une trajectoire de primes moins élevée que le scénario sans EFAS, sous le contrôle de l’autorité fédérale.

4. Les subsides : un amortisseur distinct, non une seconde réduction EFAS

EFAS et la réduction individuelle des primes répondent à deux logiques différentes. EFAS répartit les coûts AOS entre impôts et primes. Les subsides corrigent socialement une prime fixée par personne et indépendante du revenu.

La contribution fédérale à la réduction des primes correspond à 7,5 % des coûts bruts de l’AOS. Le changement de financeur n’abaisse pas, à lui seul, ces coûts bruts. La contribution fédérale ne devrait donc diminuer directement que si EFAS produit de véritables économies de prestations, et non parce qu’une part plus élevée est payée par le canton.

En revanche, une baisse relative des primes peut réduire le besoin de subsides. L’OFSP relève expressément qu’une diminution du montant total des primes entraîne une diminution de la contribution minimale des cantons à la réduction des primes, toutes choses égales par ailleurs. Dans le canton de Vaud, l’objectif du subside spécifique est de limiter la charge de référence à 10 % du revenu déterminant. Si la prime de référence augmente moins fortement, le montant nécessaire pour atteindre cet objectif peut lui aussi être inférieur.

Trois situations doivent donc être distinguées :

• l’assuré non subsidié bénéficie directement de toute diminution relative de sa prime, mais contribue aussi, selon sa situation fiscale, au financement cantonal accru;

• l’assuré subsidié peut voir sa prime brute augmenter moins, tandis que son subside s’ajuste; sa charge nette ne diminuera pas nécessairement du même montant que la prime brute;

• le canton supporte la contribution EFAS supplémentaire, mais peut économiser une partie des dépenses de subsides par rapport au scénario sans EFAS.

Il serait dès lors erroné d’annoncer simultanément, comme deux gains indépendants, une baisse des primes et une baisse inchangée des subsides. Une part du bénéfice sur les primes peut se traduire par un moindre besoin de subvention. La bonne mesure est la charge nette du ménage, rapportée à son revenu, en tenant compte de la fiscalité et non la prime brute isolée.

IV. Les fournisseurs de prestations : aucune rente EFAS, mais des positions très différentes

1. La règle commune : la part cantonale ne constitue pas un nouveau chiffre d’affaires

Pour un fournisseur admis à pratiquer à la charge de l’AOS, EFAS modifie principalement l’origine finale du financement. Elle ne majore pas le tarif de la consultation, de l’analyse ou du médicament. Le cabinet, la pharmacie ou le laboratoire ne reçoit pas directement 26,9 % de plus; l’assureur reçoit une contribution cantonale correspondant à une part des coûts qu’il a pris en charge.

La véritable opportunité ne réside donc pas dans la clé de financement, mais dans la capacité de démontrer qu’une prestation remplace une prise en charge plus lourde, évite un acte inutile ou améliore un résultat. À l’inverse, un simple déplacement de volume vers l’ambulatoire, sans substitution ni coordination, peut augmenter les coûts totaux.

2. Hôpitaux publics et hôpitaux privés répertoriés : même règle AOS, contraintes différentes

EFAS ne se laisse pas analyser par l’opposition sommaire entre « public » et « privé ». Pour les prestations AOS d’un hôpital figurant sur une liste cantonale, la forme juridique de l’établissement n’est pas le critère déterminant. L’assureur rémunérera l’établissement et recevra la contribution cantonale selon le nouveau mécanisme.

Le traitement particulier concerne l’hôpital conventionné, qui ne figure pas sur une liste hospitalière. Pour celui-ci, la part financée par l’AOS restera limitée au niveau actuel de 45 % et le canton ne versera pas de contribution. Le solde demeure à la charge de l’assuré ou de son assurance complémentaire. Cette exception protège la planification hospitalière et empêche que la contribution fiscale finance indirectement des capacités non répertoriées.

Pour l’hôpital public, le principal risque est structurel. Il assume souvent des urgences, une disponibilité permanente, des missions de formation, des cas complexes, une couverture territoriale et d’autres prestations d’intérêt général. Une diminution de l’activité stationnaire ne réduit pas immédiatement les coûts des bâtiments, des blocs, des équipes de garde ou des infrastructures. Or les prestations d’intérêt général restent en dehors de la rémunération AOS et doivent être financées séparément sur une base légale et conventionnelle adéquate.

Son opportunité consiste à organiser le continuum : consultation spécialisée, intervention ambulatoire, hospitalisation lorsque nécessaire, suivi, réadaptation et lien avec le domicile. Un hôpital capable de réduire une durée de séjour sans augmenter les complications ou les réadmissions crée une économie de parcours. Encore faut-il que les structures tarifaires rémunèrent la coordination et que les missions publiques soient identifiées sans subvention croisée opaque.

Une clinique privée répertoriée bénéficie de la même neutralisation de l’incitation sectorielle pour ses prestations AOS. Sa capacité d’adaptation peut être plus rapide lorsqu’elle dispose d’une activité ciblée et d’une structure de coûts flexible. En revanche, un modèle économique fortement dépendant des nuitées ou de prestations supplémentaires LCA est plus exposé au virage ambulatoire. EFAS ne modifie pas directement les contrats LCA; elle oblige néanmoins les produits et établissements concernés à préciser la valeur ajoutée qui subsiste lorsque le parcours remplace le séjour.

3. Cabinet médical individuel et cabinet de groupe : même tarif, capacités différentes

Le médecin demeure un acteur central parce qu’il prescrit, oriente et assure souvent le premier recours. EFAS ne lui impose pas, par elle-même, un nouveau mode d’exercice. Les règles tarifaires, les conditions d’admission et la limitation des admissions médicales au sens de l’art. 55a LAMal conservent leur autonomie.

Le cabinet individuel garde des atouts : continuité personnelle, connaissance fine du patient, décisions rapides et proximité. Son risque est la charge fixe de la coordination : échanges interprofessionnels, outils numériques, gestion de cas complexes, disponibilité et documentation. Si ces tâches ne sont pas rémunérées, EFAS peut créer une attente supplémentaire sans ressource correspondante.

Le cabinet de groupe ou le centre de santé possède un avantage d’échelle. Il peut répartir les tâches, intégrer plusieurs professions, prolonger les horaires, produire des indicateurs, conclure des conventions et organiser un remplacement. Il est mieux placé pour participer à un modèle de soins coordonnés ou à un forfait couvrant plusieurs prestations.

Cette opportunité ne doit pas être confondue avec une supériorité clinique automatique. Une grande structure peut aussi multiplier les actes ou fragmenter le suivi. Le critère décisif sera sa capacité à réduire les doublons et les ruptures, non sa taille. EFAS pourrait néanmoins accélérer une consolidation du secteur ambulatoire si les coûts de coordination et de conformité deviennent trop élevés pour les petites structures.

4. Pharmacies : l’opportunité de la substitution, non celle du volume

La pharmacie peut contribuer au triage, à la vaccination, à l’observance, à la revue de médication, à la détection des interactions et à l’orientation vers le médecin. Ces fonctions peuvent éviter une consultation, une complication ou une hospitalisation. Elles correspondent donc à la logique de parcours que le financement uniforme entend favoriser.

Mais EFAS ne crée ni une nouvelle compétence professionnelle, ni une obligation de remboursement, ni un tarif pharmaceutique supplémentaire. Chaque prestation doit continuer à reposer sur le droit professionnel applicable et sur une base de prise en charge AOS. L’opportunité sera réelle si la prestation pharmaceutique se substitue à un coût supérieur et si cette valeur est reconnue dans un modèle tarifaire ou contractuel. Une addition de prestations sans substitution deviendrait au contraire un facteur de croissance.

Les pharmacies, comme les autres catégories de fournisseurs ambulatoires non médicaux, pourront par ailleurs être concernées par le nouvel instrument cantonal de limitation de l’admission si les conditions fédérales sont réalisées, notamment un niveau ou une croissance des coûts supérieurs à la moyenne. Le développement du rôle clinique devra donc être documenté par des résultats et pas seulement par une hausse d’activité.

5. Laboratoires d’analyses médicales : un secteur ambulatoire financé autrement, mais tarifé comme avant

Le laboratoire illustre particulièrement bien la limite d’EFAS. Une analyse effectuée en ambulatoire sera indirectement cofinancée par le canton, mais son admission au remboursement, son tarif et ses conditions demeureront régis par la LAMal, l’OPAS et la Liste des analyses. Le changement de financeur ne crée aucun droit à élargir l’indication ou le volume.

L’opportunité réside dans le diagnostic précoce, l’évitement d’un séjour ou la suppression d’examens redondants grâce à l’interopérabilité. Le risque réside dans l’effet inverse : un accès plus aisé, des panels plus larges ou des répétitions peuvent augmenter le volume ambulatoire sans réduire d’autres prestations. Pour être un gagnant efficient plutôt qu’un simple bénéficiaire de croissance, le laboratoire devra démontrer une utilité clinique et une substitution à l’échelle du parcours.

Les grandes structures disposent ici aussi d’un avantage en matière d’automatisation, de données et de contractualisation. Le droit de la concurrence, la qualité, l’accès territorial et la résilience de l’approvisionnement devront empêcher que l’efficience recherchée ne devienne une dépendance excessive à quelques acteurs.

6. Organisations de soins à domicile et infirmiers indépendants : l’opportunité la plus évidente, le risque opérationnel le plus immédiat

Les prestations de soins à domicile ne seront intégrées au financement uniforme qu’en 2032. Jusqu’à fin 2031, le financement résiduel subsistera. Leur activité peut toutefois augmenter avant cette date si le virage ambulatoire accélère les sorties hospitalières et le maintien à domicile.

À partir de 2032, les contributions fixes actuelles devront être remplacées par des tarifs négociés reposant sur des coûts transparents et couvrant les coûts nécessaires à une fourniture efficiente. Les fournisseurs, les assureurs et les cantons participeront à la nouvelle organisation tarifaire. Une comptabilité analytique comparable et une méthode d’évaluation des besoins doivent préparer ce passage.

L’opportunité est forte : financement plus lisible des soins AOS, reconnaissance des coûts efficients, croissance du maintien à domicile et meilleure articulation avec les hôpitaux. Le risque est tout aussi fort : pénurie de personnel, temps de déplacement, disponibilité territoriale, prise en charge des cas complexes, activités effectuées en l’absence du patient, distinction entre soins, aide, accompagnement, prévention et coordination.

Le Conseil d’État du canton de Vaud avertit expressément que des sorties hospitalières plus rapides peuvent accroître la demande dans un secteur déjà contraint. Il craint aussi qu’une évaluation standardisée ou un tarif insuffisamment ajusté à la complexité ne sous-finance les soins à domicile, les EMS et les établissements spécialisés.

Le prestataire de soins à domicile ne sera donc gagnant que si le tarif couvre effectivement une organisation efficiente et si les prestations non AOS nécessaires à la continuité sont financées séparément. Une hausse de la demande sans personnel ni financement adéquat n’est pas une opportunité; c’est un transfert de risque.

7. EMS et établissements spécialisés : la promesse d’un tarif couvrant les coûts face au risque de standardisation

Pour les EMS, EFAS remplace à terme le financement résiduel cantonal des prestations de soins par une rémunération tarifaire intégrée à la clé commune. Les coûts d’hébergement, d’assistance et d’accompagnement qui ne constituent pas des prestations AOS resteront distincts. Les prestations complémentaires et le droit cantonal conserveront donc un rôle essentiel pour les résidents.

Le principal avantage attendu est de mettre fin aux écarts et incertitudes d’un financement résiduel parfois contesté. Le nouveau régime tarifaire, fondé sur une comptabilité transparente, devra couvrir les coûts nécessaires à une fourniture efficiente.

Le risque tient à la définition du coût et du besoin. Une méthode uniforme qui ignore la santé mentale, les soins palliatifs, le polyhandicap, la gérontopsychiatrie, l’âge d’entrée plus tardif ou l’absence de résidents faiblement dépendants peut paraître comparable tout en étant matériellement inéquitable. Le canton de Vaud, qui privilégie le maintien à domicile et concentre ainsi en institution des situations plus lourdes, est particulièrement exposé à un ajustement insuffisant du case-mix.

L’étude Polynomics souligne d’ailleurs que l’incitation à l’efficience peut se renforcer ou diminuer selon la conception du futur tarif et qu’un mauvais mécanisme peut conduire à une réduction de prestations et de qualité. Le succès de 2032 dépendra moins du mot « uniforme » que de la capacité du tarif à reconnaître les différences cliniquement pertinentes.

8. Autres fournisseurs ambulatoires : une ouverture économique accompagnée d’un nouveau risque d’admission

Physiothérapeutes, ergothérapeutes, psychologues-psychothérapeutes, sages-femmes, chiropraticiens, organisations de soins, podologues et autres fournisseurs ambulatoires seront financés selon la même logique fiscale et assurantielle. Pour eux aussi, EFAS ne remplace ni les tarifs ni les conditions professionnelles.

Ils peuvent bénéficier d’une demande accrue si leurs prestations évitent ou raccourcissent un séjour. Mais le nouveau droit permettra aux cantons de suspendre de nouvelles admissions dans une catégorie lorsque le niveau ou la croissance des coûts cantonaux y dépasse la moyenne suisse, sous les conditions de la LAMal. Ce pouvoir constitue l’une des contreparties politiques à l’exposition financière cantonale. Son exercice devra reposer sur des données fiables, une catégorie correctement définie, une analyse des besoins, l’égalité de traitement et la proportionnalité.

L’opportunité ambulatoire est donc indissociable d’une exigence nouvelle : démontrer que la croissance répond aux besoins et produit de la valeur, faute de quoi elle peut déclencher un instrument de limitation.

V. Qui supporte le plus de risque ? Qui dispose de la plus grande opportunité ?

Le bilan ne peut être réduit à un classement unique, car les risques ne sont pas de même nature.

1. Le risque financier et de pilotage : le canton de Vaud

Le canton de Vaud supporte le risque le plus élevé au plan financier et institutionnel. Sa contribution dépendra des coûts effectivement pris en charge dans un périmètre élargi. Il ne possède pas le contrôle individuel EAE, mais devra budgéter, financer et justifier la hausse. Les nouveaux instruments d’admission, de tarification et de données sont réels; ils restent fragmentaires et juridiquement encadrés.

L’exposition est d’autant plus forte que la baisse des primes ne peut être vérifiée qu’au moyen d’un scénario contrefactuel et sur plusieurs années. Une augmentation simultanée des primes et des dépenses cantonales sera politiquement difficile à expliquer, même si les primes auraient encore davantage augmenté sans EFAS.

2. Le risque opérationnel : soins à domicile et hôpitaux à fortes missions publiques

Les organisations de soins à domicile et les hôpitaux publics ou privés assumant de lourds mandats figurent parmi les acteurs les plus exposés opérationnellement. Les premières devront absorber une demande croissante avec une main-d’œuvre rare et des prestations difficiles à délimiter. Les seconds devront réduire ou transformer une capacité stationnaire dont les coûts fixes ne disparaissent pas au rythme des transferts.

3. Le risque clinique et social : le patient et ses proches

Le patient ne supporte pas la plus grande charge budgétaire institutionnelle, mais il porte le risque final d’une mauvaise transition : sortie prématurée, information incomplète, délai, renoncement, réadmission ou transfert du travail vers les proches. Ce risque doit être intégré à l’évaluation même lorsqu’il n’apparaît pas dans les comptes AOS.

4. La plus grande opportunité stratégique : les assureurs et les organisations qui maîtrisent un parcours

Les assureurs disposent de la plus grande opportunité stratégique, car une part accrue des économies intersectorielles leur devient attribuable et qu’ils administrent le flux de remboursement. Les cabinets de groupe, centres ambulatoires, hôpitaux intégrés, pharmacies cliniques et organisations de soins à domicile peuvent également gagner s’ils organisent une véritable substitution et documentent les résultats.

La taille n’est cependant pas le critère juridique du succès. L’avantage appartient à l’acteur capable de relier indication, coordination, données, qualité et financement. Une petite structure peut y parvenir par un réseau; une grande peut échouer si elle ne fait qu’additionner des prestations.

5. La plus grande opportunité sociale : le patient, sous conditions

Si EFAS réduit les hospitalisations évitables, améliore la continuité et atténue durablement la part financée par les primes, le patient sera le principal bénéficiaire. Mais ce résultat suppose que l’efficience provienne de prestations mieux organisées et non d’un accès réduit. L’étude mandatée par l’OFSP situe le potentiel d’économies entre zéro et environ CHF 440 millions par an lorsque les soins sont inclus; elle précise que les résultats sont incertains, différés et dépendants du comportement des acteurs ainsi que du futur tarif des soins.

VI. Bilan qualitatif par acteur

Le tableau ci-dessous synthétise l’analyse. Il s’agit d’une appréciation juridique et économique, non d’une prévision de rentabilité.