EFAS : le canton peut-il piloter ce qu’il ne voit pas ?

La chaîne de données et les instruments de gouvernance nécessaires au canton de Vaud

Auteur.es: L'Equipe droit-et-sante.ch

Résumé

Le financement uniforme des prestations (EFAS) élargira considérablement le périmètre financé par les cantons sans les transformer en assureurs ni leur attribuer un pouvoir général de contrôle sur l’assurance obligatoire des soins. Dès 2028, le canton de Vaud participera au financement des prestations ambulatoires et stationnaires; les prestations de soins seront intégrées dès 2032. La réforme promet de corriger les incitations qui favorisent un secteur plutôt qu’un autre et de soutenir les prises en charge coordonnées. Mais cette promesse ne pourra être vérifiée si le canton ne reçoit que des totaux comptables tardifs et agrégés par fournisseur.

Le présent article soutient que l’enjeu n’est pas de constituer un entrepôt cantonal universel de données de santé. Il est de bâtir une chaîne de preuve : chaque donnée doit être rattachée à une finalité légale, une source, une granularité, une fréquence, une règle de qualité et un instrument d’action déterminé. Cette approche conduit à distinguer deux perspectives complémentaires — la population domiciliée dans le canton de Vaud et les prestataires actifs sur son territoire — ainsi que quatre temporalités de pilotage : hebdomadaire, mensuelle, trimestrielle et annuelle.

Sur cette base, l’article identifie le socle informationnel minimal nécessaire, analyse la position prise par le Conseil d’État du canton de Vaud lors de la consultation fédérale de 2026 et propose un dispositif cantonal articulé autour d’un compte miroir EFAS, d’un cockpit de pilotage à plusieurs vitesses, d’indicateurs ajustés au risque, d’une fonction de veille sur l’accès aux soins et d’une gouvernance juridique de la donnée. L’objectif n’est pas de créer de nouvelles compétences cantonales par la technique, mais de rendre effectivement exerçables celles que le droit fédéral attribue au canton.

Conclusion en une phrase: Le canton de Vaud ne pourra piloter EFAS que si son droit à l’information devient une chaîne de preuve reliant, pour chaque donnée, une tâche légale, une qualité démontrée et un levier décisionnel précis. 

La modification de la LAMal relative à EFAS a été adoptée et publiée; ses deux étapes entreront en vigueur en 2028 et 2032. En revanche, la consultation sur les ordonnances nécessaires à la première étape s’est achevée le 8 juillet 2026 et les textes définitifs n’étaient pas publiés à la date de clôture du présent article. Les dispositions du projet d’OAMal sont donc citées comme telles. Les demandes formulées par le Conseil d’État du canton de Vaud et par la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS) sont des positions de consultation, non des droits acquis.

I. Le paradoxe informationnel d’EFAS

1. Un financement élargi, sans maîtrise générale de la dépense

EFAS modifie d’abord l’architecture des flux. L’assureur remboursera les prestations AOS et le canton versera, par l’intermédiaire de l’institution commune LAMal, une contribution calculée sur les coûts nets. La contribution cantonale atteindra 26,9 % lorsque les prestations de soins seront intégrées; 73,1 % resteront financés par les primes. L’institution commune calculera, percevra et répartira les contributions cantonales entre les assureurs, sous la surveillance d’un comité spécialisé auquel les cantons participeront.

Le canton de Vaud suivra une trajectoire transitoire particulière : 22,6 % en 2028, 23,6 % en 2029, puis 24,5 % en 2030 et 2031, avant le passage à 26,9 % dès 2032. Selon l’actualisation de l’OFSP fondée sur les coûts de 2024, la réforme augmenterait la charge du canton de Vaud d’environ 119,1 millions de francs dès 2028; le Conseil d’État évoque au moins 130 millions de francs supplémentaires à partir de 2032, tout en soulignant l’incertitude de cette estimation.

Cette augmentation de responsabilité financière n’emporte toutefois pas une compétence générale de gestion de l’AOS. Le canton n’est ni l’assureur, ni le médecin-conseil, ni l’autorité fédérale de surveillance. Le contrôle de l’efficacité, de l’adéquation et de l’économicité d’une prestation dans le cas individuel demeure en principe du ressort des assureurs. Le canton conserve et étend des compétences déterminées : planification, admission de certains fournisseurs, approbation ou fixation de tarifs, surveillance sanitaire, qualité, contrôle de conditions formelles de factures hospitalières et participation aux organisations tarifaires.

Ce partage fait naître un paradoxe. Le canton contribuera à un ensemble de dépenses beaucoup plus large, mais ne pourra agir que par des instruments juridiques ciblés. Il aura donc besoin de davantage d’informations, tout en devant démontrer pour chacune d’elles qu’elle est nécessaire à l’accomplissement d’une tâche légale. Sous EFAS, la donnée est à la fois une condition d’action et une limite à l’action.

2. La réforme ne peut être évaluée à partir de totaux sectoriels

L’une des justifications d’EFAS est de supprimer les incitations liées au cloisonnement des financements. Le transfert d’un traitement stationnaire vers l’ambulatoire ne devrait plus déplacer la charge du canton vers les primes; la coordination des soins devrait devenir financièrement intéressante pour tous les agents payeurs. L’OFSP cite un potentiel d’économies pouvant atteindre 440 millions de francs par année.

Or un total de coûts par secteur ne permet pas de savoir si la réforme a produit une économie, un simple déplacement ou une dégradation de l’accès. Trois situations peuvent présenter la même baisse des coûts stationnaires :

1. un transfert réussi vers une prise en charge ambulatoire moins coûteuse, sans effet négatif sur la qualité;

2. une sortie plus précoce accompagnée d’une hausse des réadmissions, des urgences ou des soins à domicile;

3. une réduction d’activité résultant de délais d’attente ou d’une insuffisance de l’offre.

Le premier scénario réalise l’objectif d’EFAS; le deuxième déplace ou diffère la dépense; le troisième peut traduire un rationnement de fait. Les seules données financières agrégées ne permettent pas de les distinguer. Il faut relier coûts, volumes, séquences de soins, complexité clinique, qualité et accès.

Le Conseil d’État du canton de Vaud a précisément identifié ce risque. Sa réponse du 1er juillet 2026 relève que l’accélération des sorties hospitalières pourrait fragiliser les soins à domicile et que le modèle du canton de Vaud, caractérisé par un maintien à domicile développé et une entrée plus tardive en EMS, concentre dans les institutions des situations plus complexes. Une comparaison non ajustée risque alors de traiter une politique efficiente comme une surconsommation.

3. La donnée utile n’est pas nécessairement la donnée la plus détaillée

L’insuffisance des agrégats ne justifie pas une collecte illimitée. Le raisonnement doit partir de la décision publique à prendre, puis remonter vers l’indicateur et les variables strictement nécessaires. L’OCDE insiste sur la nécessité d’une gouvernance qui permette l’utilisation des données dans l’intérêt public tout en protégeant la vie privée et la confiance. L’OMS recommande, pour l’évaluation de la performance des systèmes de santé, un nombre limité d’indicateurs reliés aux objectifs et aux fonctions du système, plutôt qu’une accumulation sans hiérarchie.

La question juridiquement pertinente n’est donc pas : « quelles données peut-on obtenir ? », mais : « quelle tâche légale ne peut pas être correctement accomplie sans cette donnée, à ce niveau de détail et à cette fréquence ? ». Une telle discipline protège à la fois la capacité de pilotage et les personnes concernées.

II. Ce que le droit fédéral donne au canton — et ce qu’il ne lui donne pas

1. L’article 21 LAMal : l’agrégation comme règle, l’individuel comme exception fonctionnelle

L’article 21 LAMal révisé constitue le socle du nouveau droit d’accès des cantons aux données des assureurs. Les assureurs doivent transmettre régulièrement à l’OFSP et aux cantons les données nécessaires à l’exécution de leurs tâches. La loi pose l’agrégation comme règle. Elle autorise toutefois le Conseil fédéral à prévoir une transmission par personne assurée lorsque les données agrégées ne suffisent pas à l’accomplissement d’une tâche déterminée. Elle organise aussi la mise à disposition, par l’OFSP, des données collectées.

Cette construction appelle quatre observations:

• Premièrement, le droit d’accès n’est pas fondé sur la qualité de financeur en elle-même, mais sur les tâches que la LAMal attribue au canton. Une curiosité budgétaire générale ne suffit pas.
• Deuxièmement, l’agrégation ne doit pas être comprise comme une préférence absolue. Lorsque la planification, l’analyse des parcours ou l’ajustement au risque exigent des données individuelles, le Conseil fédéral dispose d’une base légale pour les prévoir.
• Troisièmement, la subsidiarité compte. Si l’indicateur peut être produit de manière fiable à partir de données agrégées ou déjà disponibles, une transmission individuelle supplémentaire serait difficile à justifier.
• Quatrièmement, la granularité doit varier selon l’utilisateur. Une unité chargée de réconcilier les flux financiers n’a pas besoin des mêmes variables que l’équipe responsable de la planification hospitalière ou de la limitation des admissions.

2. L’article 59a LAMal : la vision structurelle du fournisseur

L’article 59a LAMal oblige les fournisseurs de prestations à communiquer les données nécessaires à la surveillance de l’économicité et de la qualité. Il vise notamment le genre d’activité, l’infrastructure, les effectifs, les patients sous forme anonyme, les prestations, les coûts, les résultats d’exploitation et les indicateurs de qualité médicaux. L’OFS collecte ces données et les met à disposition des autorités désignées pour l’application de la LAMal.

Ces données complètent celles des assureurs. Les décomptes de prestations décrivent ce qui a été facturé; l’article 59a renseigne davantage sur la structure qui produit les soins. Pour planifier, il faut les deux : une hausse des prestations peut provenir d’une augmentation du besoin, d’une extension de capacité, d’une modification de codage ou d’une intensification de l’activité par unité de ressource.

Le problème principal est temporel. Les statistiques hospitalières, médicales, des cabinets médicaux, des soins à domicile et des EMS sont robustes pour l’analyse structurelle, mais souvent annuelles et disponibles avec décalage. Elles sont adaptées à la planification et à l’évaluation, non à la gestion hebdomadaire de trésorerie ni à la détection mensuelle d’une rupture de tendance. Le dispositif cantonal doit donc articuler données administratives rapides et statistiques validées plus lentes, sans demander à une source de remplir une fonction pour laquelle elle n’a pas été conçue.

3. L’article 60 LAMal : flux financiers, domicile et contrôle hospitalier

Le nouvel article 60 LAMal règle la contribution cantonale. Il donne au canton un intérêt direct à trois ensembles de données : l’attribution au canton de domicile, le calcul et la répartition de la contribution, ainsi que certaines données de factures hospitalières. Le canton peut contester sa qualité de canton de domicile et, dans le domaine hospitalier, examiner des conditions définies par le droit fédéral, notamment l’admission du fournisseur, l’utilisation d’un tarif autorisé et ses modalités d’application.

Il ne s’agit pas d’un second contrôle général de la facture. Le canton ne peut déduire de son accès aux données une compétence parallèle d’examen médical de chaque cas. En revanche, il doit pouvoir vérifier la cohérence entre le montant appelé par l’institution commune, les décomptes sous-jacents, le domicile, les catégories de prestations et les corrections. Cette fonction de réconciliation est nouvelle par son ampleur et impose une véritable comptabilité cantonale miroir.

4. Les articles 39, 55a et 55b LAMal : une donnée ne devient utile que si elle éclaire un levier

La planification hospitalière doit partir des besoins de la population et tenir compte de l’économicité et de la qualité. La limitation de l’admission des médecins repose elle aussi sur des données d’offre, d’activité et de besoin. EFAS introduit en outre l’article 55b LAMal : pour certaines catégories de fournisseurs ambulatoires, le canton pourra suspendre de nouvelles admissions lorsque l’augmentation ou le niveau des coûts par assuré dépasse la référence fédérale applicable.

Ces instruments ne se confondent pas. Une progression de coûts peut justifier une analyse; elle ne prouve pas automatiquement une offre excédentaire. L’augmentation peut résulter du vieillissement, d’un transfert du stationnaire vers l’ambulatoire, d’une amélioration de l’accès ou d’un changement tarifaire. Avant d’activer l’article 55b, il faut donc décomposer l’effet prix, l’effet volume, l’effet structure de la population, l’effet transfert et, lorsque les données le permettent, l’effet de complexité.

La donnée doit ainsi être rattachée à une « carte des leviers » :

• la planification agit sur les capacités et mandats hospitaliers;

• l’admission agit sur l’entrée de catégories définies de fournisseurs;

• le tarif agit sur la rémunération dans les limites fédérales;

• la surveillance sanitaire agit sur le respect des conditions d’exploitation et de qualité;

• la subvention ou la prestation d’intérêt général agit sur une mission publique distincte de l’AOS;

• l’information publique rend compte de la performance sans créer une sanction implicite.

Le même indicateur ne peut pas être utilisé indifféremment dans tous ces contextes.

5. Les projets d’ordonnances de 2026 : un dispositif encore insuffisant

Le projet d’article 28d OAMal prévoit la transmission aux cantons de données agrégées issues des décomptes, en principe à un rythme trimestriel et au niveau du fournisseur de prestations. Le projet règle aussi l’accès au registre des codes-créanciers. Les projets d’articles 59a quater et 59a quinquies OAMal concernent l’accès cantonal aux factures hospitalières, les mesures de protection des données et le délai de contestation. Le projet d’article 78 organise le versement de la contribution cantonale.

Ces textes ne sont pas définitifs. Ils montrent néanmoins la difficulté centrale : le flux nécessaire au calcul financier n’est pas automatiquement suffisant pour la politique sanitaire. Une agrégation trimestrielle par fournisseur peut permettre de suivre une masse de dépenses; elle ne permet ni de relier ambulatoire et stationnaire, ni d’analyser correctement les cabinets de groupe, ni de suivre les soins reçus hors canton par la population domiciliée dans le canton de Vaud.

III. Le socle informationnel minimal : deux perspectives, quatre temporalités, cinq axes

1. Deux perspectives qu’il ne faut pas confondre

Le dispositif cantonal doit produire deux visions simultanées.

A. La perspective de la population domiciliée

Elle comprend toutes les prestations reçues par les personnes domiciliées dans le canton de Vaud, quel que soit le lieu du traitement. C’est la perspective pertinente pour :

• prévoir la contribution cantonale;

• analyser les parcours de soins;

• mesurer l’accès effectif de la population;

• suivre les flux extracantonaux;

• apprécier l’effet sur les primes et les subsides;

• planifier les besoins futurs.

Sans elle, le canton finance des prestations hors territoire qu’il ne voit pas dans son analyse sanitaire. Il peut aussi sous-estimer une pénurie locale si la population compense par un recours important à des prestataires d’autres cantons.

B. La perspective des prestataires actifs sur le territoire

Elle comprend l’activité de tous les fournisseurs exerçant dans le canton de Vaud, indépendamment du domicile des patients. Elle est nécessaire pour :

• surveiller l’offre et les conditions d’exploitation;

• mesurer les capacités disponibles;

• planifier les infrastructures;

• analyser la densité et l’activité des catégories de fournisseurs;

• exercer, le cas échéant, les compétences d’admission;

• apprécier les charges supportées par les établissements du canton.

La CDS a relevé que le projet d’article 28d OAMal privilégie la seconde perspective et néglige les prestations reçues hors canton par les résidents. Elle demande que les deux soient couvertes. Cette demande est cohérente avec la double responsabilité cantonale : financement de la population domiciliée et organisation de l’offre sur le territoire.

2. Quatre temporalités au lieu d’un tableau de bord unique

Une périodicité uniforme serait inefficiente. Le canton de Vaud a besoin de quatre rythmes.

Hebdomadaire — sécuriser les flux. Les appels de fonds, paiements, rejets techniques, corrections, contestations de domicile et écarts de réconciliation doivent être suivis au rythme du versement à l’institution commune. L’objectif est comptable et de trésorerie.

Mensuel — détecter les ruptures. Les coûts, volumes et nombres de bénéficiaires par secteur, région, catégorie de fournisseurs et assureur doivent permettre d’identifier rapidement une dérive, une rupture d’accès ou un défaut de données. C’est à ce niveau que la demande du canton de Vaud d’abandonner le trimestriel prend tout son sens.

Trimestriel — interpréter. Les évolutions doivent être décomposées, comparées et reliées aux indicateurs d’accès, de qualité et de parcours. Le trimestre convient à une revue de performance, non à la découverte tardive d’un incident financier.

Annuel — décider et rendre compte. La planification, les tarifs, les décisions d’admission, le budget, les mandats publics et le rapport au Grand Conseil nécessitent des séries validées, ajustées et documentées.

Ces quatre temporalités évitent deux excès : exiger du temps réel pour des décisions qui appellent une validation statistique, ou accepter un retard annuel pour des risques qui exigent une réaction opérationnelle.

3. Cinq axes de données

Axe 1 — Intégrité financière et trésorerie

Le premier axe répond à une question simple : le montant appelé correspond-il aux coûts déterminants attribuables au canton de Vaud ?

Les variables minimales comprennent :

• la période de traitement et de décompte;

• le canton de domicile retenu;

• l’assureur;

• la catégorie de prestations et le secteur;

• les coûts bruts, la participation aux coûts et les coûts nets;

• le taux cantonal applicable;

• le montant dû, payé, corrigé ou restitué;

• les références de décompte et de correction;

• l’identification du fournisseur par GLN et RCC;

• les statuts de contrôle, d’exception et de contestation.

Ces données alimentent la réconciliation, la prévision de trésorerie, le bouclement et l’audit. Elles doivent être exhaustives et proches du flux financier; elles n’exigent pas, en principe, un contenu clinique détaillé.

Axe 2 — Offre, capacités et accès

Le deuxième axe vise la couverture des besoins. Il doit relier :

• les effectifs et équivalents plein temps;

• les professions et spécialisations;

• les sites, horaires et zones desservies;

• les capacités autorisées et effectivement mobilisées;

• les admissions à pratiquer à la charge de l’AOS;

• les volumes de prestations;

• les délais d’attente et refus de prise en charge, lorsqu’ils sont mesurables de manière fiable;

• les flux de patients entre régions et cantons.

Les données de l’article 59a LAMal, les registres professionnels et d’admission, les statistiques cantonales et les relevés des établissements sont ici centraux. L’Obsan utilise déjà des modèles fondés sur les données existantes pour projeter les besoins hospitaliers cantonaux; la planification hospitalière du canton de Vaud commence elle-même par une analyse des besoins de la population.

Un indicateur de densité ne suffit cependant pas. Deux régions présentant le même nombre de médecins peuvent avoir une accessibilité très différente selon le taux d’activité, les spécialisations, les horaires, l’acceptation de nouveaux patients et la mobilité de la population. L’unité pertinente est la capacité réellement accessible, non la seule inscription dans un registre.

Axe 3 — Parcours et transferts entre secteurs

Cet axe est le cœur analytique d’EFAS. Il doit permettre de distinguer une économie d’un déplacement de coût. Les données nécessaires sont notamment :

• un code de liaison stable et protégé;

• l’âge, le sexe et une région de domicile suffisamment large;

• les dates et types de contact;

• les secteurs et lieux de prise en charge;

• les diagnostics, procédures ou groupes de cas nécessaires à l’analyse;

• les passages aux urgences, hospitalisations, réadmissions, soins à domicile et entrées en EMS;

• les coûts par épisode et sur une période définie;

• les décès et complications lorsque la base légale et la qualité des données le permettent.

La CDS demande des données individuelles afin de suivre les assurés au long du parcours, y compris au-delà des frontières cantonales, et de calculer des indicateurs de comorbidité, de mortalité ou de complications. L’OCDE considère également la capacité de relier les données entre soins primaires, spécialisés, hospitaliers, de longue durée et à domicile comme une condition de l’évaluation de la qualité et de la performance.

Le parcours ne doit toutefois pas devenir une surveillance individuelle. L’analyse doit porter sur des cohortes définies, avec des résultats agrégés. Le code de liaison sert à reconstituer une séquence de soins; il ne doit pas permettre aux décideurs d’identifier une personne.

Axe 4 — Qualité, résultats et complexité

Une comparaison brute des coûts est dangereuse. Il faut au minimum pouvoir ajuster selon :

• l’âge et le sexe;

• la morbidité ou le groupe de cas;

• le degré de dépendance;

• le contexte de prise en charge;

• les facteurs structurels reconnus par la méthode;

• le niveau de spécialisation.

Les indicateurs doivent combiner processus et résultats : réadmissions, complications, mortalité ajustée, chutes, polymédication ou autres indicateurs reconnus selon le secteur, continuité des soins, hospitalisations potentiellement évitables et expérience des patients lorsque les instruments sont valides.

Le Conseil d’État du canton de Vaud demande expressément que les comparaisons prévues par le projet d’OAMal soient pondérées selon la lourdeur des cas et les spécificités structurelles. Dans les soins de longue durée, il demande que les futurs instruments couvrent la santé mentale, les addictions, le polyhandicap, les soins palliatifs et les autres profils complexes.

Cette exigence est également une exigence juridique. Une décision restrictive fondée sur un indicateur biaisé peut violer l’égalité de traitement, la proportionnalité et l’interdiction de l’arbitraire. La méthode de comparaison, ses limites et ses intervalles d’incertitude doivent être documentés avant que l’indicateur ne produise un effet défavorable.

Axe 5 — Soutenabilité sociale et effet redistributif

EFAS ne doit pas être évalué uniquement du point de vue du budget sanitaire. Le canton de Vaud finance aussi la réduction des primes. Le dispositif doit donc suivre, sous forme agrégée :

• l’évolution des primes et des coûts AOS;

• le nombre et le profil socio-économique agrégé des bénéficiaires de subsides;

• la charge cantonale de réduction des primes;

• l’effet territorial de la charge des primes;

• les reports éventuels vers l’aide sociale ou les prestations complémentaires;

• la part respective des financements par l’impôt et par les primes.

Le Conseil d’État du canton de Vaud relève que la diminution automatique des primes n’est pas garantie et qu’une hausse persistante peut produire un second effet budgétaire par les subsides. L’analyse EFAS doit donc consolider financement des prestations et politique des primes, sans apparier des dossiers sociaux individuels avec des parcours cliniques en l’absence d’une base légale spécifique.

4. La métadonnée est aussi importante que la valeur

Chaque indicateur devrait être accompagné d’une fiche comprenant :

• sa définition et sa finalité;

• la base légale;

• la source et le responsable;

• la population couverte;

• la date de production et le délai;

• les règles de correction;

• le taux de complétude;

• les ruptures de série;

• les limites d’interprétation;

• la durée de conservation;

• les destinataires autorisés.

Sans ce dictionnaire, deux services peuvent employer le même terme — « coûts ambulatoires », « cas », « bénéficiaire », « domicile » — avec des périmètres différents. La qualité juridique d’une décision commence par la stabilité sémantique de ses données.

IV. La position du canton de Vaud : juste dans son objectif, à préciser dans sa traduction juridique

1. Le mensuel répond à une nécessité opérationnelle démontrable

Le Conseil d’État du canton de Vaud rejette le projet d’article 28d OAMal dans sa forme actuelle. Il demande une transmission mensuelle plutôt que trimestrielle, des données individuelles « anonymisées », une couverture de tous les secteurs, l’accès aux données de facturation et la présence systématique des identifiants GLN et RCC.

La fréquence mensuelle est proportionnée pour le suivi des coûts et de l’accès. Elle correspond à un cycle suffisamment court pour détecter une rupture, tout en évitant l’infrastructure et la volatilité du temps réel. Elle ne signifie pas que toutes les décisions doivent être mensuelles : une limitation d’admission ou une révision de planification doit reposer sur une série consolidée et une analyse plus longue.

Il serait utile que le droit final distingue la fréquence de mise à disposition et la fréquence de décision. Une donnée mensuelle sert à l’alerte; la décision restrictive doit attendre que la tendance soit confirmée et expliquée.

2. GLN et RCC : deux identifiants complémentaires, non interchangeables

Le GLN identifie les acteurs dans les échanges électroniques; le RCC est lié à la facturation à la charge de l’assurance sociale. Dans les cabinets de groupe et les organisations multisites, un seul identifiant ne suffit pas toujours à rattacher correctement l’activité au professionnel, au site et à la catégorie de prestations. La CDS et le canton de Vaud demandent donc la transmission des deux.

Le dispositif cantonal doit en outre gérer l’historique : fusions, changements de raison sociale, nouveaux sites, transferts d’activité et relations entre personnes physiques et morales. Une table de référence versionnée est indispensable pour éviter qu’une croissance apparente ne soit qu’un changement d’identifiant.

3. « Données anonymisées » ou données pseudonymisées ?

La terminologie mérite d’être resserrée. Une donnée véritablement anonymisée ne permet plus de rattacher l’information à une personne identifiable. Si le canton reçoit un code stable permettant de relier les épisodes ambulatoires, stationnaires et de soins d’une même personne, le jeu de données peut rester personnel ou, à tout le moins, pseudonymisé, notamment si un tiers conserve la clé ou si une réidentification indirecte demeure raisonnablement possible.

Cette distinction n’interdit pas le traitement. Elle détermine son régime. Des données pseudonymisées de santé restent des données sensibles et appellent une base légale formelle suffisamment précise, une séparation des fonctions, des accès restreints, une journalisation, des durées de conservation et une analyse de risque. Parler d’anonymisation ne doit pas servir à éluder ces exigences.

La solution la plus robuste est une architecture à deux niveaux :

• une zone sécurisée traite les données pseudonymisées et produit les cohortes et indicateurs autorisés;

• les décideurs et services métier accèdent, sauf nécessité particulière, à des résultats agrégés.

4. La CEESV : préserver une compétence opérationnelle sans privatiser la décision

Depuis 1992, le canton de Vaud recourt à la Caisse d’encaissement des établissements sanitaires vaudois (CEESV) pour gérer d’importants flux financiers et de données liés notamment à l’hospitalisation, à l’hébergement et aux soins à domicile privés. Dans sa réponse de consultation, le Conseil d’État demande que le « service compétent du canton » puisse déléguer tout ou partie du traitement à un tiers tout en conservant l’accès aux données.

Cette demande est compatible avec une gouvernance publique à quatre conditions :

1. la tâche déléguée reste technique;

2. les finalités, catégories de données et niveaux de service sont définis;

3. le canton conserve les droits d’instruction, d’audit, d’accès et de réversibilité;

4. les décisions, la contrainte et les voies de droit demeurent auprès de l’autorité.

Le contrat devrait en outre régler la sous-traitance, les incidents, la continuité d’activité, la localisation, la destruction ou restitution des données, la responsabilité et les contrôles indépendants. La Cour des comptes du canton de Vaud a déjà relevé que les flux gérés par la CEESV fournissent des informations statistiques et comptables utiles à la politique sanitaire; EFAS augmente la valeur et le risque de cette infrastructure.

5. Les soins de longue durée exigent une période de concordance, non un basculement aveugle

La seconde étape d’EFAS dépendra d’une comptabilité analytique comparable et d’instruments d’évaluation des besoins. Le Conseil d’État du canton de Vaud soutient l’harmonisation, mais refuse qu’un outil unique ignore les contextes cliniques. Il demande une famille d’instruments, une gouvernance équilibrée, des mécanismes correcteurs pour les profils complexes et une collecte parallèle permettant d’analyser la concordance avec PLAISIR avant 2032.

Cette position révèle un principe plus général : avant qu’une nouvelle donnée ne serve à fixer un tarif ou répartir des centaines de millions, il faut tester sa validité externe. Une double collecte temporaire a un coût administratif; elle peut néanmoins éviter un biais structurel durable. Elle doit être limitée, planifiée et évaluée selon un protocole annoncé : échantillon, durée, critères de concordance, traitement des écarts et décision de basculement.

V. Les instruments de pilotage : transformer la donnée en action licite

1. Un compte miroir EFAS

Le premier outil n’est pas un tableau de bord clinique, mais un compte miroir. Pour chaque période, il doit rapprocher :

• les coûts déterminants annoncés;

• le taux cantonal;

• les contributions appelées;

• les versements effectués;

• les corrections et restitutions;

• les écarts de domicile;

• les montants en litige;

• les intérêts ou pénalités éventuels;

• les écritures budgétaires et comptables.

Le rapprochement doit pouvoir être effectué par assureur, secteur, période et catégorie de prestation, puis consolidé. Des règles automatiques peuvent signaler les doublons, valeurs impossibles, ruptures de séquence ou montants hors tolérance. Toute correction doit laisser une trace.

Le compte miroir répond à trois exigences : exactitude du paiement, fiabilité des comptes publics et capacité de preuve en cas de litige. Il doit être distinct de l’entrepôt analytique consacré aux parcours, afin de ne pas importer des données cliniques dans un processus qui n’en a pas besoin.

2. Un cockpit à plusieurs vitesses

Le canton de Vaud devrait éviter un tableau de bord unique regroupant des dizaines d’indicateurs sans hiérarchie. Le cockpit EFAS peut être organisé en quatre vues.

• Vue financière hebdomadaire. Appels de fonds, liquidités, paiements, écarts, corrections, incidents de transmission et contestations.
• Vue opérationnelle mensuelle. Coûts, volumes, bénéficiaires, coûts par assuré, parts ambulatoire/stationnaire, activité extracantonale, principaux écarts par région et catégorie.
• Vue sanitaire trimestrielle. Parcours sélectionnés, réadmissions, hospitalisations évitables, recours aux urgences, délais, effectifs, accès régional, indicateurs de qualité ajustés.
• Vue stratégique annuelle. Projections démographiques, besoins, capacités, soutenabilité financière, primes et subsides, effets des mesures, scénarios 2028–2032.

Chaque indicateur doit afficher un seuil d’alerte, non un seuil automatique de décision. Une alerte déclenche une analyse causale documentée. Elle ne doit jamais produire, à elle seule, une restriction d’admission, une modification de mandat ou une sanction.

3. Un modèle de prévision et de scénarios

La planification financière doit dépasser l’extrapolation linéaire. Le modèle devrait distinguer :

• démographie et vieillissement;

• prévalence et complexité;

• prix et modifications tarifaires;

• volumes;

• transferts entre secteurs;

• évolution de l’offre;

• comportement de recours;

• politiques cantonales;

• incertitude réglementaire liée à 2032.

Trois scénarios au moins sont utiles : central, haut et bas. Pour les soins de longue durée, il faut tester l’effet d’une variation de l’intensité, du maintien à domicile, du taux d’entrée en institution et du case-mix. Les hypothèses doivent être publiées avec les résultats, faute de quoi le modèle devient une boîte noire budgétaire.

Le modèle ne doit pas seulement prévoir la charge EFAS. Il doit simuler l’effet d’une décision : développement d’une offre ambulatoire, modification d’un mandat hospitalier, suspension d’admissions, financement d’une prestation d’intérêt général ou renforcement des soins à domicile. L’intérêt est de rendre visibles les effets croisés, notamment lorsqu’une économie sur un secteur augmente la dépense ou la pression sur un autre.

4. Des comparaisons ajustées et auditables

Le benchmarking est nécessaire, mais il doit respecter cinq règles :

1. comparer des populations et missions comparables;

2. ajuster le risque avec une méthode validée;

3. distinguer prix, volume et structure;

4. afficher l’incertitude et les limites;

5. permettre au fournisseur concerné de vérifier les données qui lui sont imputées avant une décision défavorable.

La comparaison nationale est particulièrement importante pour l’article 55b LAMal, dont les déclencheurs se réfèrent à des moyennes. Le canton ne peut construire seul une référence nationale à partir de données limitées à son territoire. Il doit disposer de définitions harmonisées et de séries comparables.

Dans les soins de longue durée, l’ajustement doit intégrer les spécificités que le canton de Vaud a documentées. Une moyenne non pondérée peut pénaliser les établissements spécialisés, les EPSM ou les structures accueillant tardivement des personnes très dépendantes. La comparabilité n’exige pas l’identité des profils; elle exige une méthode qui rende les différences interprétables.

5. Une fonction de veille sur l’accès aux soins

La maîtrise des coûts ne doit pas masquer la couverture des besoins. Un dispositif sentinelle devrait suivre :

• délais d’attente;

• taux de refus ou listes fermées, sur la base d’une méthode stable;

• recours extracantonal contraint;

• distances et accessibilité;

• vacance de postes et rotation;

• sorties hospitalières sans solution;

• interruptions de soins à domicile;

• hospitalisations évitables et retours précoces.

Cette fonction protège le canton contre un pilotage unidimensionnel. Avant toute suspension d’admissions, elle doit vérifier que la capacité demeure suffisante par région et pour les groupes vulnérables. Après la mesure, elle doit en suivre les effets et recommander sa levée si l’accès se détériore.

La veille ne crée pas un droit individuel à un prestataire déterminé. Elle donne à l’autorité les éléments nécessaires pour respecter sa mission de couverture des besoins et le principe de proportionnalité.

6. Une matrice « indicateur — compétence — décision »

L’outil le plus juridique est une matrice qui interdit les raccourcis. Elle peut être intégrée au dossier sous la forme de cinq champs obligatoires : constat, données nécessaires, compétence, action envisagée et garde-fou. Quelques applications montrent sa fonction.

Coûts ambulatoires. Un dépassement du coût d’une catégorie appelle les coûts par assuré, les volumes, les prix, la spécialité, l’offre et l’accès. Si les conditions fédérales sont réunies, l’article 55b LAMal peut entrer en considération. L’action consiste alors à examiner — non à déclencher automatiquement — une suspension temporaire de nouvelles admissions. L’analyse des besoins, la consultation, la motivation et le réexamen en sont les garde-fous.

Réadmissions après transfert ambulatoire. Une hausse requiert des parcours pseudonymisés, le case-mix, les dates et les données de qualité. Selon la base sectorielle, les leviers peuvent relever de la planification, des mandats, de la qualité ou d’une prestation d’intérêt général. Il faut éviter de transformer l’indicateur en contrôle individuel de l’efficacité, de l’adéquation et de l’économicité.

Écart financier. Une divergence entre un appel de fonds et les données sources doit être instruite à partir des décomptes, du domicile, du taux applicable et des corrections. L’article 60 LAMal et le droit financier peuvent fonder une demande de correction, une contestation ou une restitution, à condition que la procédure et la traçabilité soient respectées.

Accès régional. Un délai excessif exige des données sur les capacités, les délais, les flux, les effectifs et le recours hors canton. Le levier peut relever de la planification, de la sauvegarde de l’accès ou de la levée d’une restriction. Toute mesure doit respecter la neutralité concurrentielle et la proportionnalité.

Établissement spécialisé. Un coût supérieur à la moyenne ne peut être apprécié sans comptabilité analytique, mission, case-mix et qualité. Selon le poste, le levier peut relever du tarif, du mandat ou d’une prestation d’intérêt général. La comparaison doit être ajustée et la mission publique financée séparément, sans double financement.

La matrice oblige ainsi l’administration à formuler la question juridique avant de chercher l’instrument. Elle doit faire partie du dossier lorsqu’une donnée contribue à une décision importante.

VI. La gouvernance juridique de la donnée

1. Une base légale formelle ciblée, non un mandat général

Les données de santé sont sensibles. Le droit actuel du canton de Vaud exige notamment légalité, finalité, proportionnalité, transparence, exactitude, sécurité et limitation de la conservation. Les traitements des services cantonaux et des délégataires de tâches publiques relèvent de la LPrD; la révision cantonale mise en consultation en 2026 n’était pas encore adoptée à la date du présent article.

La loi cantonale d’exécution d’EFAS devrait donc fixer :

• les autorités responsables;

• les tâches et finalités;

• les principales catégories de données;

• les sources et communications;

• la possibilité et les limites d’un appariement;

• les destinataires;

• la délégation technique;

• les principes de conservation;

• les règles de publication;

• les contrôles et droits d’audit.

Le règlement peut préciser formats, périodicités, rôles techniques, mesures de sécurité et procédures. Il ne devrait pas pouvoir étendre les finalités ou créer un nouvel appariement sensible sans base formelle.

2. Séparation des espaces et des fonctions

Une architecture conforme au principe de proportionnalité peut distinguer :

1. l’espace transactionnel, consacré aux flux financiers et aux factures;

2. l’espace analytique protégé, où les données pseudonymisées sont appariées pour des finalités autorisées;

3. l’espace décisionnel, contenant les indicateurs agrégés et les analyses;

4. l’espace public, limité aux résultats agrégés dont la publication repose sur une base légale et ne crée pas de risque de réidentification.

Les accès doivent être attribués par rôle, revus périodiquement et journalisés. Le principe du double contrôle est indiqué pour l’extraction de données sensibles, la modification des règles d’appariement et la diffusion externe. Les jeux intermédiaires doivent être détruits lorsqu’ils ne sont plus nécessaires.

Cette séparation protège aussi l’administration. Elle permet de démontrer qu’un collaborateur chargé du budget n’accède pas à des diagnostics individuels et qu’une équipe d’analyse ne peut pas modifier un paiement.

3. Qualité, traçabilité et responsabilité

La qualité des données ne peut être un simple objectif informatique. Le canton devrait désigner :

• un responsable métier pour chaque indicateur;

• un responsable de source;

• un responsable méthodologique;

• un responsable de la protection et de la sécurité;

• une instance d’arbitrage des définitions.

Les dimensions à suivre sont l’exhaustivité, l’exactitude, l’actualité, la cohérence, l’unicité et la stabilité. Un indicateur ne devrait pas fonder une décision restrictive si son taux de complétude est inconnu, si une rupture de codage n’a pas été corrigée ou si les données d’un groupe significatif d’assureurs manquent.

Le canton de Vaud relève lui-même qu’un paiement dans les délais peut devenir impossible si les assureurs transmettent tardivement des données de qualité insuffisante à l’institution commune. La qualité doit donc être assortie de niveaux de service, de procédures de rejet et de correction, ainsi que d’une répartition claire des responsabilités.

4. Transparence de la méthode et droit d’être entendu

Lorsqu’un indicateur sert à préparer une mesure générale, l’autorité doit publier la définition, la période, la référence, les ajustements et les principales limites. Lorsqu’il est imputé à un fournisseur dans une procédure individuelle, celui-ci doit pouvoir connaître les données pertinentes, signaler une erreur et faire valoir ses observations.

Cette transparence ne signifie pas publier les secrets d’affaires ou les données des patients. Elle signifie rendre contestable la méthode qui produit l’effet juridique. Une décision fondée sur un algorithme ou un score opaque serait difficile à concilier avec l’interdiction de l’arbitraire et les garanties de procédure.

Les outils d’analyse peuvent détecter et recommander; ils ne doivent pas décider seuls. L’autorité doit conserver un contrôle humain réel, documenter la motivation et pouvoir expliquer pourquoi l’indicateur est pertinent dans le cas concret.

5. Publication : rendre compte sans classer illégalement

Un rapport annuel EFAS du canton de Vaud devrait présenter :

• l’évolution des coûts et des contributions;

• les transferts entre secteurs;

• l’accès et les disparités territoriales;

• les principaux indicateurs de qualité;

• l’évolution des primes et des subsides;

• les mesures prises;

• leurs effets observés;

• les limites et lacunes des données.

La publication par fournisseur exige davantage de prudence. L’article 59a LAMal prévoit déjà certaines publications fédérales. Un classement cantonal additionnel, surtout s’il affecte la réputation ou la position concurrentielle, doit reposer sur une base légale, une méthode valide, une procédure de contrôle et une présentation loyale.

La bonne transparence ne consiste pas à produire un palmarès. Elle consiste à permettre au Grand Conseil, aux communes, aux professionnels et à la population de comprendre si les objectifs d’EFAS sont atteints.

VII. Une architecture de pilotage pour le canton de Vaud

1. Le dispositif cantonal EFAS

Le canton de Vaud pourrait instituer, sans créer une nouvelle personne morale, un dispositif transversal comprenant :

• un comité de pilotage réunissant santé, assurances sociales, finances, statistique, numérique et protection des données;

• une cellule financière responsable du compte miroir et de la trésorerie;

• une cellule données et méthodes responsable du dictionnaire, de la qualité, des appariements et des indicateurs;

• une cellule sanitaire responsable de l’interprétation, des besoins, de l’accès et des leviers;

• une fonction juridique vérifiant base légale, compétence, proportionnalité, procédure et publication;

• des mandats techniques à la CEESV ou à d’autres partenaires, dans les limites définies;

• un contrôle indépendant périodique de la sécurité, de la qualité et de la gouvernance.

Le comité ne devrait pas se substituer aux autorités compétentes. Il prépare une lecture commune et documente les arbitrages. La décision reste auprès du Conseil d’État, du département ou du service désigné par la loi.

2. Un registre des décisions fondées sur les données

Pour chaque mesure importante, le dossier devrait conserver :

• la question posée;

• les bases légales;

• les sources utilisées;

• la version des données;

• la méthode;

• les contrôles de qualité;

• les analyses alternatives;

• l’évaluation de l’accès;

• la décision;

• les indicateurs de suivi;

• la date de réexamen.

Ce registre transforme la traçabilité technique en traçabilité administrative. Il facilite le contrôle politique, l’audit, la défense en justice et l’évaluation ultérieure. Il permet aussi d’éviter qu’un indicateur conçu pour une finalité soit réutilisé silencieusement pour une autre.

3. Une feuille de route réaliste jusqu’en 2032

• 2026 — Définir avant de construire. Cartographier les tâches, sources, lacunes, propriétaires et bases légales; arrêter le modèle à deux perspectives; réaliser l’analyse de risques et préparer les dispositions légales.
• Premier semestre 2027 — Contractualiser et normaliser. Adopter les bases formelles, négocier les conventions avec l’institution commune et les délégataires, fixer le dictionnaire, les identifiants, les niveaux de service, les règles de correction et les contrôles.
• Second semestre 2027 — Faire fonctionner le système à blanc. Tester les échanges, produire le compte miroir, simuler les versements et établir les premiers tableaux mensuels. Les défauts doivent être corrigés avant qu’ils n’affectent le budget 2028.
• 2028 — Sécuriser la première étape. Priorité aux flux, au domicile, à la qualité des données et à la continuité des contrôles hospitaliers. Une activation précoce de l’article 55b sur la seule base d’une série courte ou instable serait juridiquement fragile.
• 2029 — Évaluer les trajectoires. Publier une première analyse des transferts entre secteurs, de l’accès et des écarts entre prévisions et réalisations. Ajuster les indicateurs et les processus.
• 2030–2031 — Préparer les soins. Organiser la collecte parallèle et l’étude de concordance des instruments d’évaluation; tester la comptabilité analytique, les coefficients de complexité et les effets sur les structures hybrides; finaliser les adaptations légales et tarifaires.
• 2032 — Intégrer sans perdre la visibilité acquise. Le passage des soins sous EFAS ne doit pas réduire l’accès actuel aux données de facturation et de besoins. Les séries doivent rester comparables ou être reliées par des tables de transition documentées.

4. Ce que le canton de Vaud ne devrait pas faire

Quatre erreurs fragiliseraient le dispositif:

• Créer un entrepôt universel sans catalogue de finalités. La disponibilité technique n’est pas une base légale.
• Confondre anomalie statistique et comportement illicite. Un écart déclenche une vérification; il ne prouve ni abus ni inefficience.
• Utiliser un indicateur de coût sans accès ni qualité. Une mesure peut réduire une dépense tout en dégradant la couverture des besoins.
• Déléguer la maîtrise avec le traitement. Un prestataire technique peut gérer un flux; il ne doit ni fixer les finalités, ni décider d’une restriction, ni contrôler seul ses propres performances.

Conclusion

EFAS est souvent présenté comme une réforme du financement. Pour les cantons, il s’agit tout autant d’une réforme de l’information. Le canton de Vaud paiera une part de l’ensemble des coûts nets de l’AOS, mais n’exercera que les compétences que le droit fédéral lui reconnaît. Entre le paiement et le pouvoir se trouve la donnée.

La réponse ne réside ni dans un accès minimal à des agrégats trimestriels, ni dans une collecte maximale. Elle réside dans une architecture sélective. Le canton de Vaud doit voir sa population au-delà des frontières cantonales et les prestataires au-delà du seul domicile des patients; suivre les flux au rythme hebdomadaire, les ruptures au rythme mensuel, la performance au rythme trimestriel et la politique au rythme annuel; relier coûts, accès, parcours, qualité et soutenabilité sociale; distinguer les espaces transactionnel, analytique, décisionnel et public.

La position prise par le Conseil d’État du canton de Vaud en juillet 2026 va dans la bonne direction : fréquence mensuelle, données individuelles nécessaires, GLN et RCC, conservation de la capacité opérationnelle de la CEESV, pondération du case-mix et transition contrôlée vers les nouveaux instruments de soins. Sa mise en œuvre exigera toutefois une terminologie juridique précise — notamment entre anonymisation et pseudonymisation — ainsi qu’une base légale cantonale qui fixe les finalités et les responsabilités.

L’innovation principale tient finalement moins à la technologie qu’à la méthode. Chaque indicateur doit répondre à sept questions : pour quelle tâche, à partir de quelle source, avec quelle granularité, à quel rythme, selon quelle méthode, sous quel contrôle et pour quelle décision ? Lorsque ces questions reçoivent une réponse vérifiable, la donnée devient un instrument de gouvernement. Dans le cas contraire, elle reste un chiffre — ou, plus dangereusement, l’apparence d’une preuve.

 

Sources principales

Droit fédéral et mise en œuvre d’EFAS

• Loi fédérale sur l’assurance-maladie, modification du 22 décembre 2023 relative au financement uniforme des prestations, RO 2025 107.

• Office fédéral de la santé publique, Modification de la LAMal : financement uniforme des prestations.

• Office fédéral de la santé publique, Conséquences financières du passage à un financement uniforme, actualisation 2024, 29 octobre 2025.

• Projets de modification de l’OAMal et de l’OPAS et projet de révision totale de l’OCP, consultation du 1er avril au 8 juillet 2026.

• Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé, prise de position du 21 mai 2026.

Sources du canton de Vaud

• Conseil d’État du canton de Vaud, réponse du 1er juillet 2026 à la consultation fédérale sur les ordonnances EFAS.

• Conseil d’État du canton de Vaud, remarques détaillées annexées à la réponse de consultation.

• Loi du canton de Vaud sur la protection des données personnelles (LPrD; BLV 172.65) et informations de l’Autorité de protection des données et de droit à l’information.

• Cour des comptes du canton de Vaud, Audit du pilotage et de la gestion des prestations d’intérêt général des hôpitaux, rapport no 80, 2023.

• État de Vaud, documentation relative à la planification hospitalière et aux statistiques du système sanitaire.

Données et performance des systèmes de santé

• Office fédéral de la statistique, documentation des statistiques administratives des hôpitaux et des fournisseurs de prestations.

• Observatoire suisse de la santé, modèles et bases statistiques pour la planification hospitalière cantonale.

• OCDE, Health Data Governance: Privacy, Monitoring and Research, 2015; Health Data Governance for the Digital Age, 2022.

• OMS / Observatoire européen des systèmes et des politiques de santé, cadre d’évaluation de la performance des systèmes de santé et travaux sur les tableaux de bord, 2022–2023.

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