Le test en quatre étages

Pour décider si des honoraires privés d’anesthésie sont défendables, il est utile d’abandonner les slogans et d’appliquer un test probatoire en quatre étages :

1. Le socle AOS. Quelles prestations médicales et quels coûts sont déjà compris dans le forfait du cas et dans la rémunération de base versée au médecin ? L’analyse doit partir du DRG, de la convention hospitalière et des modalités de rémunération internes — pas seulement de la facture LCA.

2. La promesse LCA. Quelle prestation supplémentaire précise a été offerte au patient : choix d’un anesthésiste nommé, implication personnelle, disponibilité accrue, visite additionnelle, continuité particulière ? Cette promesse était-elle accessible dans les circonstances et connue avant l’intervention ?

3. La fourniture. Qui a fait quoi, quand et pendant combien de temps ? Le dossier et la facture permettent-ils de distinguer l’acte AOS de l’engagement personnel supplémentaire ? Un forfait peut être admissible, mais ses prestations essentielles doivent avoir été effectivement fournies et justifiées.9

4. Le prix. Comment le montant a-t-il été évalué ? Est-il cohérent avec la valeur ajoutée, le temps supplémentaire, l’expérience pertinente, les prix de référence de l’assureur et les prestations comparables ? Une liberté contractuelle n’est pas une dispense de proportionnalité ni de contrôle.101321

RÈGLE DE DÉCISION

Si l’un de ces étages manque — notamment si personne ne peut nommer le supplément ou prouver sa fourniture — l’assureur ne devrait pas valider la facture comme si le seul statut privé constituait la prestation.

5. Quels arguments l’anesthésiste peut-il raisonnablement faire valoir ?

L’anesthésiste n’est pas privé de toute rémunération LCA au motif que la technique anesthésique est identique. Plusieurs arguments peuvent être juridiquement sérieux, à condition d’être factuels et documentés.

5.1 Les arguments solides — lorsqu’ils correspondent au dossier

• Le choix effectif d’une personne. Le patient a choisi un anesthésiste déterminé — et non une équipe abstraite — en fonction de son expérience ou d’une relation de confiance; ce médecin assume personnellement la consultation, l’anesthésie ou une part convenue du suivi.

• Une implication personnelle supérieure au standard organisationnel AOS. Le médecin-cadre accomplit lui-même des actes normalement délégués, offre davantage de temps de consultation ou de visites, coordonne personnellement les intervenants ou garantit une continuité déterminée.59

• Une disponibilité accrue et réellement mobilisable. Une option de réserve peut avoir une valeur même si elle n’est finalement pas utilisée; encore faut-il qu’elle ait été disponible au patient, compatible avec la situation médicale, définie dans le contrat et évaluée de manière intelligible.9

• Une information financière préalable et un accord clair. Le patient a reçu, avant une intervention élective, l’indication du supplément, de son ordre de grandeur, de la personne qui facture et du risque résiduel en cas de refus de l’assureur. La jurisprudence rattache les questions financières et d’assurance au devoir d’information du médecin.

• Un prix individualisé par une méthode explicable. La spécialisation et l’expérience peuvent influencer la valeur du choix; elles ne dispensent pas de montrer le lien entre cette valeur et le montant réclamé.

5.2 Les arguments fragiles

• « Le patient est assuré privé. » C’est une caractéristique de couverture, pas la description d’une prestation.

• « J’assume la même responsabilité médicale. » Cette responsabilité existe déjà pour l’acte accompli conformément aux règles de l’art; elle ne devient pas une prestation supplémentaire par changement de payeur.

• « Je garantis une meilleure sécurité. » Le niveau de sécurité et de diligence médicalement requis est dû à chaque patient. Promettre une qualité cliniquement suffisante seulement aux assurés privés serait, en soi, une justification problématique.

• « Mon tarif privé a toujours été calculé ainsi. » La continuité historique ou la neutralité des coûts par rapport à un ancien modèle est précisément l’un des mécanismes critiqués par la FINMA en 2025.10

• « L’assureur a payé. » Le paiement peut résulter d’un automatisme, d’un ancien contrat ou d’un contrôle insuffisant. Il ne prouve ni l’existence d’une dette du patient envers le médecin, ni la réalité d’un supplément.

6. L’assureur qui paie : exécution du contrat ou défaillance du contrôle ?

L’assureur complémentaire peut invoquer un argument légitime : il a promis une couverture dans ses conditions générales et doit garantir l’accès aux prestations assurées. Une convention avec la clinique ou les médecins peut sécuriser la prise en charge, éviter qu’une facture ne soit adressée directement au patient et préserver le libre choix. La FINMA rappelle elle-même que les droits résultant des CGA subsistent indépendamment de l’existence d’un contrat tarifaire avec le fournisseur.810

Mais cet argument justifie la couverture, pas n’importe quel prix. L’assureur n’est pas autorisé, au regard de la surveillance, à transformer la promesse d’assurance en paiement automatique. Il doit s’assurer que la facture est transparente, qu’elle porte sur une prestation réellement supplémentaire, que celle-ci a été fournie et que son prix est approprié. Il doit comparer, modéliser, documenter les écarts et, au besoin, renégocier ou résilier la convention.810

L’exemple publié par la FINMA en 2025 est parlant : un assureur avait fixé à 191 francs par nuit son propre prix de référence pour une prestation hôtelière semi-privée, puis accepté contractuellement 855 francs. La FINMA ne dit pas que tout écart est interdit; elle exige qu’il soit compréhensible et documenté, et que les écarts importants soient réduits. Le même raisonnement vaut pour les honoraires médicaux.10

L’assureur peut donc se justifier s’il produit une chaîne de contrôle complète : catalogue LCA, déduction AOS, preuve de fourniture, modèle de valorisation, comparaison pertinente et motivation de tout écart. En revanche, « le tarif était convenu » ou « la facture correspond aux CGA » ne répondent pas à la question prudentielle essentielle : pourquoi l’argent des primes a-t-il rémunéré cette prestation et ce montant ?

7. Pourquoi la FINMA ne fait-elle pas davantage ?

La question est légitime, mais elle doit être adressée à la bonne architecture institutionnelle. La FINMA n’est ni une commission nationale des honoraires médicaux privés, ni le juge de chaque facture.

 Elle surveille l’assureur, non directement l’anesthésiste ou la clinique. Ses leviers portent sur la gouvernance de l’entreprise d’assurance, son controlling, ses contrats avec les fournisseurs, ses produits, ses tarifs de primes et la protection collective contre les abus. Elle ne fixe pas un tarif national des honoraires LCA.

Elle ne tranche pas le litige privé individuel. Un différend entre un assuré et son assureur relève de la médiation ou des tribunaux. Un signalement à la FINMA peut déclencher des investigations, mais le dénonciateur n’obtient pas la qualité de partie et ne reçoit pas le dossier de surveillance.

Le marché est contractuellement fragmenté. Les prestations peuvent être facturées selon une approche ascendante, descendante ou par factures séparées. Une plus-value peut résider dans une option ou une disponibilité, et pas seulement dans un acte visible. Le contrôle exige donc des données que l’assureur et le fournisseur détiennent d’abord.

Ses sanctions sont indirectes mais réelles. La FINMA peut imposer des mesures à l’assureur, effectuer des contrôles sur place et refuser l’approbation de nouveaux produits. Elle a indiqué qu’une absence de contrat avec un fournisseur peut devenir nécessaire lorsque les prix ne sont pas ramenés à un niveau justifiable.1011

Dire que la FINMA « ne fait rien » serait donc inexact : ses interventions ont conduit à des ajustements de prix et à une stabilisation, voire une baisse, de certaines primes selon ses constats. Dire que le problème est résolu serait tout aussi inexact : la FINMA reconnaît elle-même, encore en 2026, des défauts persistants en particulier dans les cantons de Vaud et de Genève.

La faiblesse est structurelle : la FINMA doit agir sur le payeur pour corriger le comportement du fournisseur. Lorsqu’une double facturation touche simultanément l’AOS, d’autres acteurs entrent en scène — assureur AOS, OFSP, tribunal arbitral et autorité sanitaire cantonale selon la nature du manquement. L’avis du professeur Ueli Kieser décrit précisément cette répartition des compétences et souligne que les deux décomptes doivent pouvoir être examinés.

8. Double rémunération et financement croisé : ne pas confondre les preuves

L’intuition du payeur de primes est compréhensible : si la LCA verse beaucoup pour une prise en charge cliniquement identique, elle finance peut-être indirectement le fonctionnement courant de l’hôpital et, par là, l’activité AOS. L’ATF 135 V 443 évoquait déjà la possibilité que les divisions privées subventionnent des prestations obligatoires. Il jugeait ce phénomène indésirable pour les patients privés et les assureurs complémentaires, sans y voir, sous le droit alors applicable, une violation de la protection tarifaire. La réserve temporelle de cet arrêt reste déterminante.6

Il faut toutefois distinguer :

• La double rémunération : une même prestation ou un même coût est payé une première fois dans le socle AOS puis une seconde fois sous une rubrique LCA, sans supplément identifiable.

• Le financement croisé LCA vers AOS : une marge ou un revenu privé sert économiquement à couvrir des coûts généraux ou un déficit de l’activité de base.

• Le financement croisé AOS vers LCA : des coûts propres aux patients privés sont intégrés dans les coûts AOS ou dans le calcul du tarif de base, alors qu’ils devraient en être exclus.

Une facture privée élevée ne prouve pas, à elle seule, le financement croisé. Il faut une analyse de comptabilité analytique : affectation des coûts médicaux, rémunération de base des médecins, coûts de réserve, marges, déductions opérées lors du calcul AOS et utilisation des revenus LCA. À l’inverse, l’absence de preuve comptable chez le patient n’exonère pas l’assureur : c’est précisément à lui de demander les données nécessaires et de rendre sa décision de paiement explicable.

Le Surveillant des prix fournit un indice historique, non une mesure actuelle de chaque clinique. Sur des données 2019 concernant 147 hôpitaux, le coût complémentaire moyen par cas de poids 1,0 atteignait 6’745 francs en semi-privé et 8’960 francs en privé, hors part AOS, avec de très fortes dispersions. Son étude concluait à des indices sérieux de tarifs excessifs et à un manque de séparation entre coûts AOS et LCA. Ces chiffres ne permettent pas d’accuser un établissement ou un anesthésiste particulier; ils justifient en revanche une exigence probatoire élevée.

9. Ce que le patient peut concrètement faire

9.1 Avant une intervention élective

• Demander une garantie de prise en charge écrite à l’assureur et vérifier les limites des CGA, notamment en présence d’un médecin ou d’une clinique sans convention.

• Exiger un devis séparant les prestations de la clinique, du chirurgien et de l’anesthésiste, avec l’ordre de grandeur des honoraires et l’indication de la personne qui serait débitrice en cas de refus de l’assureur.

• Faire nommer l’anesthésiste choisi et demander ce que ce choix change concrètement : consultation personnelle, présence au bloc, remplacement éventuel, visites, disponibilité, suivi intensif.

• Demander le catalogue des prestations supplémentaires applicable à l’anesthésie et la manière dont le socle AOS est soustrait.

Cette information financière n’est pas accessoire au consentement. Le Tribunal fédéral rappelle que le médecin doit informer sur les questions financières, notamment celles relatives à l’assurance. L’ouvrage d’Olivier Guillod, avec Frédéric Erard, replace cette obligation dans le contrat de soins et le droit à l’autodétermination du patient.

9.2 Après l’hospitalisation : reconstituer les deux étages de facture

Le patient devrait demander simultanément : la copie détaillée de la facture AOS, le décompte LCA, la facture originale du fournisseur, le DRG et la durée du séjour, l’identité des médecins, ainsi que la description des prestations supplémentaires. Pour l’AOS, l’art. 42 al. 3 LAMal impose une facture détaillée et compréhensible et la transmission au patient d’une copie dans le système du tiers payant. Le cadre ASA prévoit, pour les décomptes LCA, une description compréhensible, les sommes par catégorie, les données AOS essentielles et l’identité des médecins.

Six questions à adresser par écrit à l’assureur

1. Quelle prestation supplémentaire d’anesthésie, décrite dans quel catalogue ou quelle convention, cette facture rémunère-t-elle ?
2. Quelle part de l’anesthésie, du réveil et du suivi aux soins intensifs était déjà comprise dans le financement AOS du cas, et comment a-t-elle été déduite ?
3. Le libre choix de l’anesthésiste a-t-il été exercé et documenté ? Quel médecin a personnellement réalisé chaque étape ?
4. Quelles prestations essentielles du paquet LCA ont effectivement été fournies, avec quels justificatifs ?
5. Quel est le prix de référence interne de l’assureur pour ces prestations et, si le prix payé s’en écarte, quelle est la justification documentée ?
6. Quels contrôles ont été effectués pour exclure une double rémunération AOS/LCA et quelle voie de contestation est ouverte ?

9.3 Les voies de recours — avec leurs limites

• Réclamation auprès de l’assureur. C’est le premier interlocuteur pour obtenir la base contractuelle, le dossier de contrôle et une prise de position écrite.

• Ombudsman de l’assurance-maladie. La FINMA renvoie elle-même à cet organe pour les litiges avec une caisse ou un assureur complémentaire.

• Signalement à la FINMA. Il est pertinent lorsque les faits paraissent répétitifs ou susceptibles de concerner de nombreux assurés : factures opaques, suppléments automatiques, absence systématique de contrôle, prix sans rapport avec les références. Le signalement n’est toutefois pas un recours permettant d’obtenir directement un remboursement.12

• Assureur AOS et autorité sanitaire cantonale. En cas de soupçon concret de double facturation touchant le socle LAMal, transmettre les deux décomptes à l’assureur AOS. Dans le canton de Vaud, un dysfonctionnement d’un professionnel ou d’une institution peut être signalé à l’Office du médecin cantonal; celui-ci ne statue pas sur des dommages-intérêts.1523

• Action civile. Le juge peut trancher la couverture LCA ou une prétention contractuelle. La procédure simplifiée et la gratuité judiciaire signalées par la FINMA concernent les litiges d’assurance complémentaire; une contestation dirigée contre le médecin ou la clinique peut obéir à d’autres règles de procédure et de frais.12

Le patient qui n’a pas payé personnellement la facture mais seulement ses primes ne dispose pas automatiquement d’une créance individuelle égale au montant que l’assureur aurait versé à tort. Il doit distinguer la protection collective contre un usage abusif des primes, qui relève de la surveillance, de ses propres prétentions contractuelles ou patrimoniales. Si une facture lui est directement réclamée, l’absence d’accord financier clair, l’inexistence du supplément ou le caractère injustifié du montant peuvent en revanche devenir des moyens de contestation — à apprécier sur les contrats et circonstances du cas.

10. Conclusion : le statut privé ne doit plus être la prestation

La question n’est pas de savoir si un anesthésiste peut gagner davantage lorsqu’un patient dispose d’une couverture privée. Le droit n’interdit pas la rémunération d’une véritable plus-value ni une marge raisonnable dans un marché contractuel. La question est plus exigeante : quelle promesse supplémentaire le patient a-t-il reçue, qui l’a exécutée, et pourquoi vaut-elle ce prix ?

Lorsque l’anesthésiste a été réellement choisi, qu’il s’est engagé personnellement au-delà de l’organisation AOS, qu’il a offert une disponibilité ou une continuité documentée et que le prix est intelligible, l’honoraire LCA peut être défendable même si l’anesthésie pharmacologique est identique. Lorsque la facture ne décrit que l’anesthésie, le réveil ou le suivi intensif médicalement nécessaires — autrement dit ce qui devait être fait pour tout patient — le supplément ressemble moins à une prestation privée qu’à une seconde tarification du même soin.

L’assureur ne peut alors se retrancher derrière la convention qu’il a lui-même signée. Son rôle est précisément d’empêcher que l’argent des primes récompense une étiquette plutôt qu’une valeur. Quant à la FINMA, elle agit là où son mandat le permet : sur l’assureur, ses modèles, ses contrats et ses produits. La lenteur du résultat tient en partie à cette surveillance indirecte. Elle ne dispense ni les médecins d’informer et de justifier, ni les cliniques de séparer les coûts, ni les assureurs de contrôler, ni les patients de demander la seule pièce qui manque trop souvent : la preuve du supplément.

 

Un honoraire privé ne se justifie pas parce que le patient est privé. Il se justifie, le cas échéant, parce qu’une prestation supplémentaire identifiable, distincte, accessible, effectivement fournie et correctement évaluée a été promise à ce patient.

 

Notes et références

 

1. Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), notamment art. 24, 25, 42 al. 3, 44, 49, 49a et 59, RS 832.10. Source

2. Loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA), RS 221.229.1. Source

3. Loi sur la surveillance des assurances (LSA), notamment art. 1, 38 et 46, RS 961.01; FINMA, «Approbation des tarifs en assurance-maladie». Source

4. ATF 126 III 345, consid. 3b–3c: distinction entre un véritable «plus» et une prestation fournie «à la place» d’une prestation AOS, dans le contexte ambulatoire. Source

5. ATF 130 I 306, consid. 2.2: libre choix du médecin et implication personnelle accrue du médecin-cadre comme plus-value stationnaire possible; passage reproduit dans le Guide ASSM/FMH. Source

6. ATF 135 V 443, spécialement consid. 2.2, 3.7.3–3.10. L’arrêt exclut la double facturation d’une prestation déjà entièrement payée par l’AOS, mais sa conclusion est expressément limitée au droit applicable jusqu’à fin 2008. Source

7. Tribunal fédéral, arrêt 4A_614/2021 du 21 décembre 2023, consid. 5.2: le devoir d’information médicale comprend les questions financières, notamment celles relatives à l’assurance; voir aussi ATF 133 III 121. Source

8. FINMA, communiqué du 17 décembre 2020, «Assureurs-maladie complémentaire: la FINMA considère que les décomptes de prestations doivent être profondément remaniés». Source

9. Association Suisse d’Assurances (ASA), Grandes lignes sectorielles sur les «prestations supplémentaires selon la LCA», valables dès juin 2021, spécialement principes nos 2 à 5 et 10. Source

10. FINMA, communiqué du 16 janvier 2025, «Assureurs-maladie complémentaire: progrès et défis des décomptes des prestations». Source

11. Stefan Walter, directeur de la FINMA, discours du 19 juin 2026: persistance de prix et modèles opaques, en particulier chez des fournisseurs de Genève et de Vaud; blocage de nouveaux produits auprès des assureurs concernés. Source

12. FINMA, «Vous avez un problème avec votre assurance»: répartition FINMA/OFSP, notion d’abus, absence de qualité de partie du dénonciateur, médiation et procédure civile. Source

13. Surveillant des prix, Tarifs hospitaliers en soins aigus dans le secteur de l’assurance complémentaire, 2021 (données 2019): structures tarifaires, écarts de prix et risques de double facturation. Source

14. ASSM/FMH, Bases juridiques pour le quotidien du médecin, ch. 4.9 («Protection tarifaire et véritables prestations supplémentaires») et ch. 3.2 («Information»). Source

15. Ueli Kieser, Avis sur des questions de compétence dans les domaines de l’assurance-maladie et de l’assurance complémentaire, 21 novembre 2016, mandat publié par l’État de Vaud. Source

16. Olivier Guillod, avec la collaboration de Frédéric Erard, Droit médical, Helbing Lichtenhahn, 2020, ISBN 978-3-7190-4367-4 (contrat de soins, information et responsabilités). Source

17. Gebhard Eugster, «Die Unterscheidung zwischen grund- und zusatzversicherten Leistungen im Spitalbereich: Welche juristischen Kriterien sind massgeblich?», RSAS/SZS 2005, p. 445 ss; id., Krankenversicherung, SBVR, 3e éd., Bâle 2015, p. 385 ss. Source

18. Christian Conti, «Zusatzhonorar des Arztes und KVG», PJA/AJP 2001, p. 1152 ss; cité à l’ATF 135 V 443, consid. 2.2. Source

19. Jean-Louis Duc, «Faut-il payer le droit de choisir son médecin en cas de soins hospitaliers?», RSAS/SZS 2005, p. 544 ss (position doctrinale critique, citée à l’ATF 135 V 443). Source

20. Dominique Wohnlich, Zusatzleistungen im ambulanten Bereich der Krankenversicherung, thèse, Zurich 2002. Source

21. FMCH, Code of behaviour, 12 septembre 2019, rubrique «Honoraires privés et supplémentaires»: prestations au-delà des assurances sociales, honoraires raisonnables, information préalable et facture transparente. Source

22. Philippe Eggimann, «État des lieux», DOC – Société Vaudoise de Médecine, automne 2024 (présentation du point de vue du corps médical vaudois et du modèle GREG; source de partie prenante, non source normative). Source

23. État de Vaud, «Déposer une plainte auprès de l’Office du médecin cantonal en cas de dysfonctionnement d’un fournisseur de soins»; la page précise que les dommages-intérêts relèvent de la justice civile. Source

Avertissement

Cette analyse présente le cadre général du droit suisse à la date indiquée. Elle ne remplace pas l’examen d’une police, de CGA, de conventions tarifaires, de factures et d’un dossier médical déterminés, ni un conseil juridique individualisé.